Нутрилон энтеральное питание. Энтеральное питание: просто о сложном. Смеси для питания

Полноценное питание является не только основой жизнедеятельности организма любого человека. Оно способствует проявлению его активности сопротивляться различным заболеваниям, а также переносить психоэмоциональные и физические нагрузки. Питательные вещества, которые поступают к нам с пищей, влияют на осуществление всех обменных процессов, на поддержание работоспособности систем организма и его функций.

Отсутствие полноценного питания

Бывают случаи, когда в результате полученных травм или хирургического вмешательства у больного нет возможности употреблять пищу через ротовую полость. Для таких ситуаций предусматривается энтеральное питание. Что это такое?

Это тип дополнительного или лечебного питания при помощи специальных смесей, которые вводятся в тонкую кишку или в желудок через зонд. В таком случае питательные вещества претерпевают в организме пациента естественные превращения, попадая в кровь через слизистую кишечника.

Формы

Существуют различные виды энтерального питания. Их всего три. Первое из них представляет собой силлинговое питание. При его использовании питательные смеси потребляются через трубочку или глотками.

Вторым видом энтерального питания является зондовое. В этом случае поступление питательных веществ в организм больного происходит через специальные трубки:

• назогастрального зонда, который предусматривает ввод специальной трубки в желудок через носовое отверстие;
• назодуоденального зонда, при котором специальная трубка через нос вводится в 12-перстную кишку;
• назоеюнального зонда, то есть введение специальной трубки через нос в тонкую кишку.

Третий вид энтерального питания предусматривает введение зонда в стому, которая представляет собой искусственно созданное хирургом отверстие в брюшной стенке. Оно, в свою очередь, классифицируется на:

• гастростому, когда отверстие находится в желудке;
• дуоденостому, когда стому располагают в двенадцатиперстной кишке;
• еюностому, при наличии хирургического отверстия в тонкой кишке.

Следует обязательно проводить контроль, если применяется зондовое (энтеральное) питание. Что это такое? Это мероприятия по отслеживанию правильности установки и места положения зонда, которые позволят избежать возникновения осложнений.

Составляющие диеты

Энтеральное питание - что это такое и какие оно имеет составляющие? Такой тип поддержки организма называют элементным, или же "питанием космонавтов". Дело в том, что в данном случае речь идет об использовании жидких смесей самого различного состава. Первоначально они были разработаны для отряда космонавтов. Только позже подобные технологии стали использовать при создании специальных смесей, применяющихся в лечебном питании.

Основными составляющими такой еды являются продукты, освобожденные от шлаков в виде клеточных оболочек и клетчатки, а также от соединительной ткани. Кроме того, составляющие лечебных смесей измельчаются до порошкообразного состояния и подбираются до достижения баланса химического состава.

Подобная пища включает в себя самые разнообразные продукты, которые имеют вид димеров, мономеров и частично полимеров. Что собой представляет физико-химическое состояние таких смесей? Оно является частично истинным, а частично коллоидным раствором.

Суточная порция таких смесей содержит в себе все питательные вещества, которые нужны организму для поддержания его жизнедеятельности. Это жиры и белки, углеводы и минеральные соли, витамины и микроэлементы. Все они находятся в границах естественной физиологической нормы.

Подобный вид питания является максимально щадящим для кишечника. Порой зондовое питание исключает те компоненты, к которым у организма наблюдается непереносимость. Это могут быть дрожжи, молочные продукты и хлебные злаки.

На сегодняшний день производители предлагают смеси, обладающие различными вкусами, в которых находятся или отсутствуют балластные вещества в виде клетчатки. Кстати, на данный момент следует обращать внимание на наличие у больного стенозов (сужения) тонкой кишки. При такой патологии клетчатка может произвести закупорку узкого просвета этого органа.

Порой назначается и низкомолекулярное энтеральное питание. Что это такое? Это диета, включающая в себя легкоусвояемые смеси, предназначенные для всасывания в верхней области тонкой кишки. Такое питание назначают в случае тяжелого воспаления кишечника. Ведь чем сильнее распространено воспалительное явление, тем более нарушен процесс всасывания.

Смеси для энтерального питания содержат в себе вещества, которые представлены в «переваренном» виде. Так, белок в них выражен аминокислотами. Подобное состояние компонентов приводит к тому, что еда становится неприятной на вкус.

Существуют также особые смеси, в которых имеется ограниченное количество жиров. Данный компонент позволяет уменьшить объем всасывания пищи.

Показания к применению

В каких случаях врач назначает введение энтерального питания? Данная терапия применяется в периоды выраженного обострения, которые имеют место при патологиях нарушенного всасывания и при воспалительных заболеваниях кишечника.

Министерством здравоохранения России разработана специальная Инструкция, дающая указания по организации энтерального питания. В этом документе есть описание случаев, при которых питание должно осуществляться с помощью зонда. Прежде всего к ним относятся различные расстройства ЦНС, результатом которых явилось нарушение пищевого статуса, в том числе и затруднения процесса обеспечения организма нужными ему питательными веществами. Это могут быть:

• коматозные состояния, при которых угнетаются функции ЦНС, происходит потеря сознания и снижается активность работы всех систем и органов;
• цереброваскулярные инсульты, вызывающие острые нарушения мозгового кровообращения;
• болезнь Паркинсона, представляющая собой хроническое заболевание ЦНС.

Энтеральное питание показания имеет и при некоторых патологиях ЖКТ. К ним относятся:

• болезнь Коха, при которой в результате воспаления происходит увеличение лимфатических узлов, что вызывает образование язв на слизистой ЖКТ;
• хронический панкреатит, вызванный воспалительными процессами в поджелудочной железе;
• язвенный колит, сопровождающийся воспалительными процессами в кишечнике и изъязвлением ее слизистых;
• патологии желчных путей и печени.

Энтеральное питание показано в случаях проведения лучевой и химиотерапии при онкологии. Необходимо оно при травмах, острых отравлениях и ожогах. Нередко применяется такое питание в послеоперационном периоде, а также при подготовке к хирургическому вмешательству и при наличии новообразований, расположенных в области желудка, шеи и головы.

Показанием к назначению энтерального питания служат осложнения, возникающие в послеоперационный период. Это могут быть:

• свищи, возникшие в ЖКТ;
• сепсис, то есть сложное инфекционное состояние, развившееся после попадания в кровь микроорганизмов, а также их токсинов;
• расхождение швов плохого качества.

Питание через зонд показано при инфекционных патологиях. Применяется оно при психических расстройствах, таких как:

• анорексия - отказ от приема пищи под влиянием нервно-психических расстройств;
• тяжелая депрессия, то есть утрата настроения, нарушение мышления и потеря способности радоваться жизни.

Показано подобное питание и при радиационных поражениях организма.

Противопоказания

В той же инструкции Министерства здравоохранения имеются и ограничения к применению энтерального питания. Оно не используется при следующих проблемах:

• механической кишечной непроходимости ;
• значительных нарушений всасывания и переваривания;
• длительном желудочно-кишечном кровотечении;
• индивидуальной непереносимости компонентов энтеральной смеси;
• расширении вен пищевода;
• синдроме короткой кишки, возникающем после хирургического удаления значительной части тонкой кишки;
• воспалительных процессах в брюшине (перитонитах);
• выраженной диарее;
• увеличениях толстой кишки, сопровождающихся запорами;
• наличии свищей в области, находящейся между толстой кишкой и желудком;
• острой сосудистой или почечной недостаточности;
• свежих анастомозах (соединениях двух органов хирургическим путем).

Побочные эффекты

Зондовое питание может вызвать у пациента тошноту, рвоту и диарею. Каковы причины подобных осложнений? Чаще всего они являются следствием неправильного размещения зонда, слишком высокой скорости подачи питания, подборе концентрации смеси, не учитывающем функциональное состояние ЖКТ. Такие осложнения при применении энтерального питания, как диарея и плохая переносимость, обусловлены, как правило, нарушениями процесса проведения процедуры и приготовления жидких смесей из порошкообразных составов.

"Нутризон"

Эта линейка представлена смесями, которые являются безлактозными, полноценными и полностью сбалансированными. Каждая из них может служить для больного единственным источником питания.

На сегодняшний день производители предлагают "Нутризон Стандарт" и "Нутризон Энергию", которые представляют собой формы, полностью готовые к употреблению. Эти смеси на все сто процентов соответствуют практике энтерального питания. Они предназначаются для полноценного питания больных с такими патологиями, как:

• расстройства глотательной и жевательной функции;
• онкология;
• недостаточность питания;
• истощение;
• послеоперационные периоды и подготовка к хирургическому вмешательству;
• анорексия;
• функциональные расстройства пищеварительной системы.

Смесь "Стандарт Нутризон", цена на которую в среднем находится в пределах 270 руб., расфасовывается в бутылки по 0,5 л каждая. Это готовое к употреблению жидкое стерильное и сбалансированное энтеральное питание. Оно обеспечивает пациента всеми необходимыми для жизнедеятельности организма веществами. Преимущества данной смеси заключаются в ее изоосмолярности, что позволяет обеспечить лучшую переносимость и облегчить всасывание входящих в состав компонентов. Это становится особенно актуальным для пациентов, страдающих от поражения слизистой кишки, а также от функциональных расстройств и нарушений моторики пищеварительной системы.

В сухом виде также выпускается смесь "Нутризон". Цена на нее зависит от объема расфасовки. Так, за 430 г такого питания в среднем придется заплатить 239 руб., а за банку, содержащую в себе 322 г, - 302 руб.

"Нутризон" в порошке представляет собой сухую сбалансированную смесь, с помощью которой может быть осуществлено энтеральное питание. Производится такой продукт из легкоусвояемого высококачественного молочного белка, который обладает высокой биологической ценностью. В связи с этим смесь "Нутризон" полностью обеспечивает нутритивные потребности больных, которые не получают естественного питания или оно поступает в их организм в ограниченном количестве.

"Нутридринк"

Это высококалорийная смесь, предназначенная для пополнения организма недостающими витаминами, минералами, углеводами, жирами и белками. "Нутридринк" - питание, которое представляет собой напиток или сухой порошок со сбалансированным составом и повышенным содержанием молочного белка.

Применяется такая смесь для основного и дополнительного питания как взрослых пациентов, так и детей.

"Нутридринк" - питание, которое назначается больным, страдающим:

• белково-энергетическим истощением;
• плохим аппетитом.

Показан этот продукт и тем, кто перенес тяжелую болезнь или серьезную операцию, и нуждается в быстром восстановлении организма. Полезной данная смесь будет для пациентов с онкопатологиями, которые проходят курс химио- и радиотерапии. Используют его больные гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью.

Незаменим "Нутридринк" (сухая смесь или напиток) для больных, у которых нарушена жевательная и глотательная функция, а также при наличии челюстно-лицевых травм.

Единственным противопоказанием к применению смеси является индивидуальная непереносимость ее компонентов.

Препарат с нейтральным вкусом

Немецкий производитель, компания "Б.Браун Медикал", разработал продукт "Нутрикомп Стандарт Ликвид", который предназначен для людей, пребывающих в послеоперационном периоде или только готовящихся к хирургическому вмешательству. Подойдет он и для тех, кто страдает сильным истощением организма. Препарат предназначен для пациентов, у которых отсутствует физическая возможность принимать пищу обычным путем.

Продукт "Нутрикомп Стандарт Ликвид" обладает нейтральным вкусом и выпускается в форме смеси, полностью готовой к употреблению. Препарат может стать единственным источником питания больного или употребляться в качестве дополнения к пищевому рациону. В его составе находится много микроэлементов, витаминов и минеральных веществ. Препарат отличается своей калорийностью. В одном его мл содержится 1 ккал. Кроме того, он имеет правильную пропорцию белков, углеводов и жиров. Источниками для выделения последних являются соевое масло, рыбий жир и среднецепочечные триглицириды, представляющие собой одну из разновидностей диетического жира.

Подбор смеси

При определении того или иного продукта, необходимого для обеспечения энтерального питания каждого конкретного пациента, специалистом должны быть проанализированы данные лабораторного, инструментального и клинического обследования больного. Выбор конкретной смеси будет зависеть от характера и тяжести течения патологии, а также от степени сохранности функций ЖКТ.

"Нутризон" (сухая смесь) является универсальным полноценным сбалансированным питанием, которое применяется для введения при помощи зонда в желудочно-кишечный тракт или для приема перорально. Ее можно использовать для детей после года и для взрослых. "Нутризон" (сухая смесь) может быть единственным источником питания. В своем составе не имеет глютена, пищевых волокон и значимого количества лактозы. "Нутризон" (сухая смесь, 322 грамм) упакована в бескислородных пакетах. Продается без лицензии. Этот товар не подлежит возврату.

"Нутризон" (сухая смесь): состав

В состав смеси входит высококачественный легкоусвояемый молочный белок (казеин), обладающий высокой биологической ценностью и обеспечивающий потребности организма. Казеин содержит Жиры присутствуют только растительные, так как они легче усваиваются и перевариваются по сравнению с животными. В состав включены незаменимые жирные кислоты (А-линоленовая кислота, линолевая кислота).

Имеются углеводы, которые представлены мальтодекстрином и глюкозой. Они с легкостью перевариваются и хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, несмотря на атрофию ворсинок. Вообще, в смеси белок дает 16% энергии, жиры - 35% энергии, углеводы - 49%.

В состав входят также калий, кальций, цинк. Еще имеются такие минеральные вещества, как магний, железо, молибден, медь, марганец, фтор, хром, селен, йод, хлориды, каротиноиды. Присутствуют витамины А, D3, E, K, тиамин (B1), рибофлавин (B2), (B5), пиридоксин (В6), фолиевая кислота, холин, ниацин, цианкобаламин (B12), биотин, витамин C. Смесь обладает достаточно высокой энергетической ценностью. В 100 граммах ее содержится 4 г белков, 3.9 г жиров, 12,3 углеводов; энергетическая ценность - 100 ккал. Осмолярность смеси в готовом виде - 320 мосм/л. Потребность человеческого организма в покрывают ориентировочно 2 пачки смеси по 322 г (3000 ккал).

Применение

Нутризон применяют:

При подготовке к операции и во время послеоперационного периода.

При критических состояниях пациентов (сепсис, ожоги, множественные травмы, инсульт пролежни, особенно в 3-4 стадии).

При заболеваниях ЖКТ (химиотерапия, лучевые энтериты, панкреатит, холецистит, фистулы).

При механических препятствиях для прохождения пищи. Это могут быть травмы и опухоли шеи и головы, нарушение жевания и глотания, различные обструкции отделов ЖКТ и стриктуры.

Если человек находится в коме.

При состояниях, которые связаны с потерей аппетита, или когда человек отказывается от еды (неврологические, онкологические заболевания, расстройства психики, болезни печени, СПИД, нарушения чувствительности, стресс).

При недостаточности питания.

Применение в период беременности

Медики не запрещают употреблять смесь "Нутризон" и во время беременности, для того чтобы восстановить дефицит белка. Тогда дозировка назначается гинекологом. В случае если поливитамины, она должна рассказать об этом врачу. Вообще, во время беременности назначается прием "Нутризона" в количестве от 1 до 2 стаканов в день.

Схемы приготовления

Для приготовления гипокалорической смеси (0,7 ккал в 1 мл) нужно взять 89 мл воды и 16 г сухой смеси.

Изокалорическая смесь (1 ккал в 1мл) требует 90 мл воды и 21,5 г сухой смеси.

Для того чтобы приготовить гиперкалорическую смесь (1,5 ккал в 1 мл), нужно в 75 мл воды добавить 30,7 г сухой смеси.

Все вышеописанные схемы ориентированы на получение 100 г готового напитка. Схемы приготовления сухой смеси "Нутризон" определяет врач. Для удобства приготовления внутри упаковки есть мерная ложечка, которая рассчитана на определенное количество порошка (4,3 г).

Противопоказания

"Нутризон" (сухая смесь) не может использоваться для детей от рождения до года. А с 1 года до 6 лет ее нежелательно применять как единственный источник питания. По причине того, что выделительная и пищеварительная системы детей не обладают достаточной зрелостью, чтобы хорошо справляться с большим количеством белка, который содержится в смеси.

Человек, страдающий наследственным заболеванием галактоземией, при котором не усваивается лактоза, не может применять смесь "Нутризон". Если у пациента имеется непереносимость хотя бы одного из компонентов, входящих в смесь, то употребление ее недопустимо. Нельзя применять при полной обструкции ЖКТ. Противопоказаний в период беременности нет.

Побочные действия

Обычно люди, применяющие смесь "Нутризон", хорошо ее переносят. Ее могут назначить даже на очень длительный период времени, в том числе и пожизненно. Побочных эффектов не выявлено вне зависимости от срока применения смеси и ее доз. Хотя иногда встречаются аллергические реакции.

"Нутризон" (сухая смесь): инструкция

Перед употреблением нужно удостовериться в целостности упаковки. Необходимо обязательно разводить смесь прямо перед употреблением, используя кипяченую питьевую воду. Готовый напиток нужно применять в подогретом виде (не более 38° по Цельсию) или комнатной температуры, предварительно хорошо взболтав. Ни в коем случае не добавлять лекарства или прочие посторонние вещества.

В течение приготовления и введения нужно строго соблюдать правила асептики. Необходимо каждые 4 часа промывать зонд и заменять систему введения. Открытую банку следует плотно закрывать крышкой. Только врач должен определять, сколько необходимо вводить смеси в течение суток, вид разведения, скорость и способ введения. Рекомендуют скорость введения через зонд 0,25-1,5 мл/кг/час. Все зависит от состояния желудочно-кишечного тракта пациента, нуждающегося в питании. Инструкция с подробным описанием прилагается к продукту.

Если есть возможность, то пациент может пить смесь в виде напитка небольшими глотками из чашки или добавлять в пищу (суп, творог, кашу). "Нутризон" имеет нейтральный вкус, поэтому нет неприятных ощущений при употреблении внутрь.

Ни в коем случае приготовленный напиток не кипятить! При взаимодействии с лекарствами в желудочно-кишечном тракте возможно свертывание препарата "Нутризон (сухая смесь). Цена варьируется в зависимости от региона и составляет от 427 до 630 рублей за одну банку.

Условия хранения

Вскрытую пачку смеси следует хранить при температуре воздуха 5-25 градусов Цельсия в сухом месте и употребить в течение семи дней. Приготовленное питание разрешается хранить не более суток в холодильнике, но не замораживать, как и сухую смесь. Невскрытая упаковка "Нутризона" годна в течение 2 лет.

Питание для лежачих больных: сначала изучаем — потом покупаем

Питание – важный фактор, определяющий успешность лечения лежачих больных и их восстановления после заболевания.

Положение лежачего больного приводит к многочисленным нежелательным последствиям:

1. ослабевают мышцы живота, нарушается работа кишечника;
2. недостаточная активность и подвижность, отсутствие положительных эмоций приводит к потере аппетита;
3. во многих случаях затрудняется процесс глотания пищи.

Организация питания лежачего больного играет лечебную и психотерапевтическую роль: если оно приносит удовольствие и облегчение, состояние пациента быстрее улучшается.

Особенности питания

Питание лежачих больных должно быть спланировано, согласовано с лечащим врачом и организовано в соответствии со следующими принципами:

• сбалансированность основных компонентов, обеспечивающих работу органов и тканей;
• большой объем белка, помогающего избежать истощения, обеспечивающее организм необходимой энергией;
• применение медленно перерабатывающихся углеводов, обеспечивающих больного энергией (использование в блюдах зерновых продуктов, картофеля, овощей);
• использование ограниченного количества жиров;
• наличие в составе пищи В, С (использование овощных и фруктовых блюд, поливитаминных комплексов);
• обязательное включение в рацион клетчатки, стимулирующей работу органов пищеварения (овощные и фруктовые блюда, изделия из зерновых);
• прием жидкости в достаточных количествах для выведения из организма токсичных веществ (вода без газа, приготовленные в домашних условиях соки).

Пища для лежачего больного подается небольшим кусочками, облегчающими жевание. Нельзя предлагать сухие и жесткие блюда, которые сложны в пережевывании и глотании.

Лучшая форма блюда для лежачих пациентов – пюреобразная. Поэтому рекомендуются овощные, мясные и фруктовые пюре, кисели, супы-пюре.

Лежачему больному следует предлагать теплую пищу (50°С), а если процесс приема пищи оказывается долгим, остывшие блюда обязательно следует подогревать.

Калорийность и витамины в пище

Питание лежачего больного должно включать сто двадцать или более граммов животного или растительного белка. Поэтому в рационе должны присутствовать мясные, рыбные, творожные блюда, а также калорийные напитки, нектары и соки.

А вот количество жиров должно быть минимальным, не более ста граммов в день.

Количество углеводов в дневном меню – 500 гр

Углеводы играют важную роль в питании лежачего больного, так как служат источником энергии.

Питание лежачего больного обязательно включает витаминные комплексы, особенно витамин С, поэтому в рацион питания лежачих больных вводят свежую зелень, сироп и отвар шиповника, квашеную капусту.

Белковое питание

Полноценная пища, богатая белком, обеспечивает пациента энергией, стимулирует рост и развитие клеток мышц и кожи, помогает им регенерироваться, в частности, способствует .

В рацион обычно добавляют одну-две порции изготовленного промышленным способом жидкого питания.

Количество еды и частота приемов пищи

Для кормления лежачего больного существуют важные правила: не кормить через силу, но стараться возбудить аппетит больного и обеспечить получение всех необходимых веществ.

В режиме дня лежачего больного должно быть шесть приемов пищи, предлагаемой маленькими порциями и максимально соответствующей желаниям и предпочтениям больного.

Положение пациента вовремя прием пищи

Оптимальное положение во время приема пищи – сидя или полусидя.

Проводить прием пищи и поить больного в положении лежа опасно, так как пациент может подаваться или захлебнуться, кроме этого, он должен видеть блюда, которые ему предлагают, что способствует .

В положении сидя важно обеспечить удобство: проконтролировать, чтобы ноги свисали с кровати, не доставая до пола, и установить для опоры подставку для ног.

Руки пациента, даже если он не может держать столовые приборы, обязательно моют и вытирают, а также контролируют, чтобы пациенту не мешали волосы.

Если больного кормят с ложки, ее наполняют на три четверти и сначала подносят к нижнее губе пациента, что позволяет ему почувствовать вкус и запах блюда, затем проводят кормление медленно, делая перерывы, добиваясь старательного пережевывания и стимулируя пациента к приему пищи.

Для удобства пациента используются специальные устройства и приспособления:

1. ортопедические воротники, поддерживающие голову в нужном положении;
2. столики, устанавливающиеся на бортиках ;
3. переносные подставки для посуды на ножках, которые можно ставить на кровать перед пациентом;
4. прикроватные столики;
5. столики с бортиками и подвижной поверхностью;
6. приспособления, поддерживающие предплечье;
7. ремни, которые поддерживают корпус, голову и руки больного;
8. протезные устройства, обеспечивающие движение руки пациента.

Как кормить больного через зонд

Одним из наиболее убедительных аргументов кормления через зонд, а не через капельницу, является тот факт, что покой слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта вызывает его полную атрофию.

Как следствие, слизистая просто слипается и срастается, что потом трудно устранить даже хирургическим путем.

Показания для питания через зонд

Полное кормление через зонд следует применять в следующих ситуациях:

• Людям с большими ожогами лица;
• После обширной (90% и более) резекции кишечника;
• Людям упитанного телосложения, голодавшим от 7 до 10 дней;
• Истощенным больным, плохо питающихся последние 5 дней;
• Лицам, находящимся без сознания;
• Больным, перенесшим ;
• Больных с травмами гортани и пищевода;
• Лицам после операции на желудочно-кишечном тракте;
• Недоношенные дети без глотательного рефлекса.

Как проходит процедура кормления

Для начала следует подготовить:

1. Зонд, диаметром не более 8 мм;
2. Шприц для введения пищи;
3. Измельченную пищу.

Обязательно простерилизовать все предметы, которые используются во время введения зонда и кормления больного. На теле зонда надо поставить отметку, на какую глубину она будет погружена в тело больного. 40-45 см требуется для попадания в желудок, 30-35 до кишечника и 50-55 до введения трубки в двенадцатиперстную кишку.

При установке необходимо следить за точным его попаданием в пищеварительный тракт, а не в дыхательные пути. Трубку следует хорошо промазать глицерином и ввести через носоглотку.

После 15 см надо придать телу больного вертикальное положение (если это возможно) и нащупать трубку во рту. После этого придавить ее к дальней стенке глотки и продолжать введение. Это необходимо для того, чтобы устройство точно попало в желудочно-кишечный тракт.

Заниматься этим должен человек со специальным образованием. Чтобы проверить правильность введения, следует к концу присоединить шприц Жане с выведенным поршнем, а к области мочевидного отростка прикладывается фонендоскоп.

После резкого выведения воздуха из шприца, в фонендоскопе должен быть слышен всплеск. Как только установка завершилась, следует приступить к введению пищи.

Еду следует измельчить и подогреть. К концу присоединяется шприц с малым количеством вводимого раствора, который следует вливать постепенно. Объем вводимого раствора не должен быть более 1 глотка за раз, вводить следует очень медленно.

После кормления, шприц удаляют, а трубку крепят к голове больного до тех пор, пока он не сможет питаться самостоятельно.

Следует помнить, что кормление больного таким способом требует обязательной стерильности, и соблюдения всех правил приёма пищи.

В иных случаях не удастся избежать серьёзных последствий для организма.

Столовые приборы и поилки

Лежачему больному необходимо предлагать держать ложку и вилку самостоятельно.

Если руки пациента слабые или ему сложно удержать приборы, применяют ортопедические ложки, вилки и ножи с утолщенными ручками из мягкого пластика, снабженными ободками.

Посуда тоже используется специализированная:

• тарелки с высокими краями;
• глубокие миски с подставками, предупреждающими скольжение;
• тарелки с присосками;
• небольшие поильники с ручками;
• чашки с вырезами для подбородка;
• чашки-непроливашки с носиком и плотной крышкой и др.

Вместо специальной посуды может предлагаться обычная с трубочкой, которая тоже обеспечивает удобство.

Для питья необходимо иметь две емкости: для холодных и для горячих напитков. Питье пациенту предлагается часто, небольшими порциями.

Смеси для питания

Для тяжелых больных с затрудненным глотанием и полным отсутствием аппетита производятся специальные смеси в сухой и жидкой форме, которые могут подаваться в бутылочке, поильнике, с ложки, а также через зонд.

Смеси применяют и в качестве основного и добавочного питания для лежачих больных.

Жидкие

Жидкое белковое питание легко усваивается и стимулирует восстановительные процессы, а также заживление пролежней.

Жидкие смеси эффективны, легки в использовании, не дают нежелательных побочных эффектов, позволяют осуществить полноценное питание больного. Жидкие смеси назначают пациентам со снижением аппетита, с признаками истощения организма.

Среди жидких смесей можно назвать несколько:

1) Нутридринк – это жидкая смесь высокой калорийности, содержащая большой объем молочного белка, предназначенная для восполнения дефицита витаминов, микроэлементов, углеводов, белков и жиров.

Эта смесь назначается после травм, операций, во время проведения лечения , для лечения заболеваний органовпищеварения (язвы, гастриты и др.). Эта смесь выпускается с разными вкусами (кофе, клубника).

2) Нутризон – жидкая смесь, содержащая жизненно важные микроэлементы, легкоусвояемые молочные белки, жиры, витамины, антиоксиданты, углеводы. Отличие препарата от других – в отсутствии лактозы, поэтому Нутризон подходит пациентам с индивидуальной непереносимостью этого вещества.

Нутризон используется при анорексии, заболеваниях пищеварительной системы.

Сухие смеси

Преимущество сухой смеси – экономное расходование: из упаковки берется необходимое для одного приема пищи количество сухого порошка, который разводится в соответствии с инструкцией обычной кипяченой водой.

Сухую смесь можно разводить, меняя концентрацию:

1. гипо-разведение;
2. гипер-разведение;
3. стандартное разведение.

Нутризон — сухая смесь, предназначенная для быстрого приготовления жидких смесей с высоким содержанием белка и питательных веществ.

Нутризон включает в состав фруктовый сахар, натуральные пищеварительные ферменты, но не содержит глютен, холестерин и лактозу.

Модулен – это смесь, подходящая для пациентов с воспалением пищеварительной системы, содержащая полиненасыщенные жирные кислоты (Омега-3 и др.).

Она не содержит глютен и лактозу.

Современная промышленность выпускает большое количество специализированных смесей в жидкой и сухой форме.

Заключение

Питание лежачего больного является условием его успешного лечения и восстановления.

Для этого больного должна окружать доброжелательная и спокойная обстановка, питание должно быть разнообразным и приятным на вид, запах и вкус.

Видео: Кормление лежачего больного

Выбор смеси для энтерального питания зависит от ряда факторов. Отме­тим, что качественная энтеральная смесь должна:

Иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл);

Иметь низкую осмолярность (не более 300-340 мосм/л);

Иметь низкую вязкость;

Не вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики;

В настоящее время не используются для энтерального питания смеси, при­готовленные из натуральных продуктов или рекомендуемые для детского пита­ния ввиду их несбалансированности и неадекватности потребностям взрослых пациентов. В прежние годы для этих целей использовали завтрак Спасокукоц­кого и смеси «Зонд», разработанные професором Е. П. Кураповым (1974).

В настоящее время выделяют следующие виды смесей для ЭП (табл. 14.1):

1. Стандартные.

2. Полуэлементные смеси.

3. Модульные смеси.

4. Смеси направленного действия.

Виды смесей для энтерального питания

Таблица 14.1 Стандартные смеси Берламин Модуляр, Изокал, Клинутрен, Нутрикомп АДН стандарт, Нутрилан, Нутриэн Стандарт, Унипит, Эпшур Полуэлементные смеси Пептамен, Нутриэн Элементадь Модульные смеси Протеин модуль, МСТ модуль, Карнитиновый модуль Смеси направленного действия при конкретной патологии: печеночная недостаточность Нутриэн Гепа, Гепамин почечная недостаточность Нутрикомп АДН ренал, Нутриэн Нефро, Ренамин дыхательная недостаточность Нутриэн Пульмо нарушения иммунитета Нутриэн Иммун, Стрессон сахарный диабет Нутрикомп АДН диабет, Нутриэн Диабет, Диазон беременность и лактация Думил Мама Плюс, Фемилак, Энфа Мама

Стандартные смеси - содержат все необходимые макро- и микронутриен­ты в соответствии с суточными потребностями организма. Белки содержатся в цельном, негидролизованном виде (молочные, соевые). Жиры представлены растительными маслами (подсолнечное, соевое, кукурузное и др.). Углеводы - в виде мальтодекстринов (гидролизаты крахмала).

Стандартные смеси используются в большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания для энтерального питания, за исключением выражен­ных нарушений пищеварения и всасывания нутриентов, а также органной па­тологии (печеночной, почечной и др.).

Полуэлементные смеси представляют собой также полностью сбалансиро­ванные нутриенты, в которых белки представлены в виде пептидов и аминокис­лот (белковых гидролизатов). Они назначаются при выраженных расстрой­ствах пищеварительной и всасывательной функций (мальабсорбции, диарее), в том числе в раннем послеоперационном периоде.

В нашей стране используются полуэлементные смеси Нутриэн Элемен- таль и Пептамен.

Модульные смеси содержат только один из нутриентов (белок, жир) или отдельные аминокислоты (глутамин), регуляторы метаболизма (L-карнитин). Они используются для дополнения рациона искусственного или обычного ле­чебного питания.

Протеиновые модули (белковые гидролизаты) направлены на увеличение белковой квоты в суточном рационе и используются при повыше­нии белковой потребности или потере белка. Энергетический модуль (состоя­щий из мальтодекстрина) позволяет увеличить энергетическую ценность дие­ты.

Модуль среднецепочечных триглицеридов (МСТ - medium chain triglycerides) содержит жирные кислоты с 6-12 атомами углерода (капроновую, каприловую и др.), которые всасываются без участия липазы и желчных кислот и всасываются в тонкой кишке в кровь воротной вены, а не в лимфу. Этот мо­дуль назначается при нарушениях переваривания, всасывания и усвоения жи­ров.

Модуль L-карнитина способствует окислению жиров в митохондриях клеток. В обычной пище карнитин содержат только мясные продукты. Он на­значается при истощении любого происхождения, при беременности и корм­лении грудью, на фоне разгрузочных и вегетарианских диет, в спортивном питании.

Модульные смеси могут использоваться для обогащения обычного перо­рального рациона и добавляться в натуральные продукты (каши, супы и т. п.)

Смеси направленного действия созданы таким образом, чтобы корригиро­вать нарушения метаболизма, типичные для данной патологии (печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, нарушениях иммунитета, сахарном диабете).

При нарушениях функции печени (печеночная недостаточность, энцефа­лопатия) назначаются смеси с измененным белковым компонентом, в котором увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью (валина, изолейци­на, лейцина) и сокращено содержание ароматических аминокислот (фенилала­нина, тирозина, триптофана) и метионина.

В нашей стране применяются печеночные смеси для ЭП Нутриэн Гепа и Гепамин.

При нарушениях функции почек (острая или хроническая почечная недо­статочность) назначаются смеси с измененным белковым компонентом, пред­ставленным в основном незаменимыми аминокислотами и гистидином, и пони­женным содержанием калия, натрия, хлоридов, фосфора и витамина D.

В России используются смеси для ЭП почечных больных Нутрикомп АДН ренал, Нутриэн Нефро, Ренамин.

При дыхательной недостаточности назначаются смеси с увеличением доли жиров и уменьшением доли углеводов, с включением в состав антиокси­дантов - витаминов Е и С, p-каротина, селена и таурина.

В нашей стране есть энтеральная смесь для пациентов с дыхательной не­достаточностью «Нутриэн Пульмо».

При нарушениях иммунитета, угрозе инфекции или сепсиса назначаются смеси с высоким содержанием глутамина, аргинина, рибонуклеиновой кислоты, ю-3 жирных кислот, L-карнитина.

Первой иммуноориентированной смесью для ЭП была «Импакт» (Швей­цария). В России используют смеси «Нутриэн Иммун» и «Стрессон».

При сахарном диабете и гипергликемических состояниях назначаются сме­си, содержащие фруктозу, пектин и микрокристаллическую целлюлозу.

В России применяют смеси «Нутрикомп АДН диабет», «Нутриэн Диа­бет», «Диазон».

Для дополнительного питания беременных и кормящих женщин исполь­зуются смеси, содержащие необходимые фармаконутриенты как для матери, так и для плода, в том числе ростовые факторы (таурин, холин, карнитин, инози- тол).

В России для дополнительного ЭП беременных и кормящих женщин ис­пользуют смеси Думил Мама Плюс, Думил Мама, Фемилак, Энфа Мама.

На российском рынке в настоящее время представлены ряд энтеральных смесей, различающихся по энергетической плотности, осмолярностн, содержа­нию фармаконутриентов (табл. 14.2, 14.3, 14.4).

Таблица 14.2

Сравнительные характеристики основных препаратов для энтерального питания (на 100 г сухого порошка) Берламин Изокал Клинутрен Нутризон Нутрикомп АДН стандарт Нутриэн Стандарт Белок (г) 14,4 15,3 18,4 18,8 16,2 18,0 Жиры (г) 14,8 19,7 17,5 18,3 18,0 16,0 Углеводы (г) 64,2 59,0 58,2 57,2 59,8 58 Энергия (ккал) 448 470 462 468 466 448 Таблица 14.3

Сравнительные характеристики некоторых препаратов для энтерального питания (на 100 мл готовой смеси) Белок Жиры Углеводы Энергия Осмоляльность (г) (г) (г) (ккал) (мосмоль/кг) Нутрикомп А ДН стандарт 3,6 3,9 12,0 100 216 Берламин Модуляр 3,8 3,4 13,8 100 270 Изокал 3,2 4,1 12,6 100 300 Клинутрен 4 3,8 12,6 100 300 Нутризон 4 3,9 12,2 100 325 Нутриэн Стандарт 4 3,6 12,9 100 360 Нутридринк 6 5,8 18,4 150 440

Таблица 14.4

Сравнительные характеристики специализированных сухих смесей для энтерального питания на примере препаратов серии Нутрикомп (на 100 г сухого вещества)

	Нутрикомп АДН стандарт	Нутрикомп АДН файбер	Нутрикомп АДН ренал	Нутрикомп АДН диабет
Специализация	Стандартная	Смесь, обога­щенная волок­нами	При хронической почечной недостаточ­ности	При сахарном диабете
Общая характеристика	Сбалансиро­ванная по ос­новным ком­понентам смесь, содер­жащая средне­цепочечные триглицериды	Сбалансирован­ная по основ­ным компонен­там смесь, со­держащая сред­нецепочечные триглицериды и пищевые волокна	Смесь с содержанием белка высокой биоло­гической ценности. Повышено содержание незаменимых амино­кислот и фолиевой кислоты. Снижено со­держание калия, нат­рия, фосфора, магния	Смесь со сниженным углеводов и пищевыми волокнами
Энергия (ккал)	466	435	501	486
Белков г (ккал)	16,2 (64,7)	15,5 (61,7)	18,4 (75,15)	20,5 (75,15)
Жиров г (ккал)	18,0 (162)	17,1 (153,99)	25,3 (225,45)	27,5 (225,45)
Углеводов г (ккал)	59,8 (239)	54,8 (219,24)	49,8 (200,4)	39,2 (200,4)
Соотношение азот / небелковые калории	1: 150	1: 150	1:145	1: 145
Общее количество волокон / нераство­римые волокна, г		6,5/5,1		6,8/5,3
Осмолярностъ (осмолялъностъ) готового напитка	20% -216 мосм/л (260 мосм/кг Н 2 О)	20%-210 мосм/л (253 мосм/кг Н 2 О)		22% - 235 мосм/л (282 мосм/кг Н 2 О)

Отметим, что ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды, необходимого для обеспечения суточной потребно­сти больного в жидкости (составляет обычно 1 мл/ккал). Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75 % необходимой воды. Поэтому, при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество до­полнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно 25% от общего объема питания.

Большинство онкологических пациентов сталкивается с такими проблемами как потеря веса, снижение аппетита и снижение функции печени. Все эти проблемы ведут к потере белка (гипопротеинемии) в организме, что уже в свою очередь может привести к безбелковым отекам на ногах и ухудшению состояния больного. Именно во избежание этих ужасных последствий и придумана нутритивная поддержка онкологических пациентов .

Что такое нутритивная поддержка онкологических больных?

Нутритивная поддержка была разработана Арвидом Вретлиндом. Он же описал основные принципы специального питания онкологических пациентов .

1. Своевременность . Нутритивную поддержку онкологических больных необходимо начинать как можно раньше, еще до развития различных нутриционных нарушений. Несвоевременно начатая нутритивная поддержка может не привести к должным результатам и не предупредить развитие белково-энергетической недостаточности, за которой следует кахексия.

2. Оптимальность . Нутритивную поддержку онкологических пациентов стоит проводить длительно, до полного восстановления веса, анализов и пищеварительных функций организма. Завершать терапию можно только убедившись в полном восстановлении клинического питания пациента. Рано отмененное искусственное питание не будет эффективно и ни приведет к должным результатам.

3. Адекватность . Искусственное питание должно соответствовать энергетическим потребностям организма и быть сбалансировано по составу питательных веществ. Если питание не будет сбалансировано, то организм будет недополучать необходимые ему элементы. Либо наоборот будет получать их больше, чем нужно.

Как оценить энергетические потребности онкологического больного?

При составлении искусственного питания необходимо правильно оценить энергетические потребности пациента. Оценивают энергетические потребности с помощью специальных формул. Самая простая из них, это - показатель средней энергетической потребности у онкологического больного. Он составляет 25-35 небелковых килокалорий на кг массы тела в день. Итого, получается, пациент должен получать около 2500 ккал в сутки.

Также, существуют более точные и сложные формулы расчета энергетической потребности пациента. Самая известная формула расчета - уравнение Харриса – Бенедикта .

Уравнение включает в себя рост, вес, возраст и пол больного с добавлением, так называемого стрессорного фактора:

ЕОО (мужчины) = 66 + (13,7хМТ) + (5хР) - (6,8хВ)
ЕОО (женщины) = 655 + (9,6хМТ) + (1,8хР) - (4,7хВ)
где ЕОО - основной обмен (ккал)
МТ - масса тела (кг)
Р - рост (см)
В - возраст (лет).

При стрессовых ситуациях интенсивность энергопотребления изменяется, и в зависимости от состояния больного, суточная потребность в энергии предположительно может быть следующей:

• После плановых абдоминальных операций - 30-40 ккал/кг.
• После радикальных операций по поводу рака - 50-60 ккал/кг.
• При тяжелых механических скелетных травмах - 50-70 ккал/кг.
• При черепно-мозговых травмах - 60-80 ккал/кг.

Когда необходима нутритивная поддержка онкологических больных?

1. Нутритивная поддержка при онкологических заболеваниях показана пациентам, длительно получающим системную противоопухолевую терапию (химиотерапия , таргетная терапия , иммунотерапия).

При длительном противоопухолевом лечении развиваются различные побочные эффекты, которые вызывают снижение аппетита, снижение показателей белка, разрушение необходимых аминокислот в организме и потерю жидкости. Все это может стать помехой дальнейшему проведению терапии и вызвать ухудшение самочувствия больного и прогрессирование опухоли.

2. Также, нутритивная поддержка необходима онкологическим больным с нарушением прохождения пищи (стеноз пищевода, желудка или кишечника) или всасывания питательных веществ (карциноидный синдром). Специальное питание в этих случаях позволит восполнять недостающие питательные вещества и предотвратить развитие астении и кахексии.

Сиппинговое питание – питание, при котором питательные смеси вводятся в организм естественным путем, через рот. Это питание наиболее распространено среди всех видов искусственного питания. Смеси для питания онкологических больных существуют сухие и готовые.
Самые распространенные питательные смеси для энтерального питания онкологических больных - это: Нутридринк компакт протеин, Нутрициа, Нутрикомп, Суппортан, Нутризон и другие.

Все эти смеси могут использоваться в качестве единственного или дополнительного источника питания. Необходимо помнить, что эти препараты необходимо принимать не менее, чем в течение 3 недель, так как клинически значимый эффект наступает только через это время.

Также смеси для энтерального питания необходимо принимать медленно, мелкими глотками в течение 20-30 мин по 2-3 бутылочки в день. Открытую бутылку или пакет со смесью можно хранить в холодильнике не более 24 часов.

Как и другие препараты, смеси для энтерального питания онкологических больных имеют свои противопоказания и не назначаются пациентам с аллергией на белки коровьего молока, индивидуальной непереносимостью отдельных компонентов смеси, галактоземией.

2. Парентеральное питание для онкологических больных

При парентеральном питании у онкологических больных , питательные вещества доставляются в организм внутривенно, с помощью капельниц. Питательные вещества уже расщеплены на более мелкие молекулы, что позволяет вводить их прямо в кровяное русло. В качестве препаратов для парентерального питания используют хорошо сбалансированные растворы аминокислот и белковых фракций, донорскую кровь, гидролизаты белков, солевые растворы и растворы глюкозы с микроэлементами и витаминными добавками. Парентеральное питание используют в совокупности с энтеральным питанием, либо когда оно уже невозможно.

Классификация препаратов для парентерального питания онкологических больных

В настоящее время существует множество препаратов для парентерального питания . Их применяют как отдельно, так и в комбинациях, для того, чтобы обеспечить наиболее оптимальный объём необходимых веществ.

1. Донаторы пластического материала:

Стандартные растворы кристаллических аминокислот (Аминоплазмаль, Аминостерил, вамин, Аминосол);

Специализированные по возрасту и патологии (Аминоплазмаль гепа, Аминостерил гепа, Аминостерил-нефро, Аминовен инфант, Аминолакт).

2. Донаторы энергии:

Жировые эмульсии (Структолипид МСТ/ЛСТ, омегавен, липоплюс 3 омега ЖК, липофундин МСТ/ЛСТ, Липовеноз ЛСТ, Интралипид ЛСТ);

Растворы углеводов (Раствор глюкозы 20%- 40%).

3. Витаминные и микроэлементарные комплексы для проведения парентерального питания:

Многокомпонентные смеси для парентерального питания (Нутрифлекс пери, Нутрифлекс липид плюс, Кабивен периферический, Кабивен смуфт)

В современной онкологии, при парентеральном питании онкологических пациентов используют схемы с ограниченным применением глюкозы, а также назначением структурированных липидов, омега-3 кислот и трехкомпонентных смесей.

Парентеральное питание также имеет свои противопоказания . Это рефрактерный шоковый синдром, непереносимость отдельных составляющих питания, гипергидратация, жировая эмболия, тромбоэмболия, анафилаксия на составляющие питательных сред.

Лечебное питание для онкологических больных

Лечебное питание при раке - это рацион питания пациента, при котором комплекс потребляемых продуктов увеличивает эффективность основного лечения и снижает вероятность рецидивов и обострений кахексии. Основоположником лечебного питания в нашей стране, является М. И. Певзнер, который считал, что питание больного является тем ключевым фактором, на фоне которого следует применять основные методы лечения болезни.

Многие путают лечебный и диетический виды питания. На практике, это - различающиеся по своему значению понятия. Диетический вид питания необходим для людей с хроническими заболеваниями для того, чтобы сохранять их в ремиссии. Например, при язвенной болезни желудка не употреблять алкоголь и острые соусы. В свою очередь, лечебное питание направлено на усиление лечебного эффекта основного заболевания и строится на основе физиологических, биохимических и энергетических данных пациента.

Лечебное питание при раке является одним из важных факторов, который может предотвратить появление кахексии и белково-энергетического дефицита. Лечебное питание для онкологических больных помогает справиться при прохождении химиотерапии или лучевой терапии . Также, лечебное питание назначают онкологическим больным после обширных операций по удалению злокачественных опухолей.

Правильное лечебное питание для онкологических больных должно соответствовать следующим критериям:

1. Обеспечивать физиологические потребности онкологического пациента в питательных веществах.

В основе лечебного питания лежит правильный расчет количества необходимых питательных веществ в зависимости от пола, возраста, анализов и сопутствующих болезней онкологического пациента. При лечебном питании онкологического пациента возможна разбалансировка обычного рациона питания путем ограничения или увеличения отдельных питательных веществ, в зависимости от отклонений в анализах.

Например, при раке почек лечебное питание будет с минимальным количеством белка. Степень уменьшения количества белка будет зависеть от степени нарушения выделительной функции почек, и при этом должна составлять минимальную суточную физиологическую норму пациента. Также, задачей лечебного питания служит обеспечение пациента углеводами, жирами, витаминами, незаменимыми жирными кислотами и минеральными веществами.

2. Соответствовать биохимическим и физиологическим законам, отвечающим за усвоение питательных веществ у больного человека.

Лечебное питание должно обеспечивать полное соответствие между назначаемой пищей и физиологическими возможностями онкологического пациента. Например, у пациента рак желудка со стенозом (перекрытие опухолью части просвета желудка), и он не может употреблять обычную, не перемолотую пищу. Тогда ему назначается дробное питание - небольшими порциями, перемолотой, кашеобразной пищей.

Также, учитывая особенности обмена веществ и состояние органов и систем онкологического пациента, ему назначается специальный подбор продуктов и методов их кулинарной обработки. Соблюдение всех этих параметров гарантирует быстрейшее выздоровление пациента.

3. Соответствовать эстетическим, вкусовым и физиологическим потребностям.

Пища при лечебном питании онкологического пациента должна иметь привлекательный вид, хороший вкус и приятный аромат. Этого можно добиться с помощью оформления блюд и использования допустимых приправ и пряностей (корица, зелень, ванилин, лимонная кислота, соль, перец). Соблюдение этого правила очень важно при строгих диетах с ограниченным набором продуктов и преобладанием отварных блюд.

В лечебном питании онкологических больных применяют ряд методов, позволяющих определять норму в воздействии химических, механических или температурных раздражителей. Например, при раке поджелудочной железы , сопровождающемся секреторной недостаточностью, должна быть назначена механически и термически щадящая диета с выключением некоторых химических стимуляторов секреции поджелудочной железы.

При разгрузочных диетах, учитывается не только тяжесть болезни, но и длительность диеты. Важно избегать быстрого расширения строгих диет или их затягивания, так как это чревато различными осложнениями. Например, при исключении из диеты соли в течение длительного времени, может возникнуть недостаток натрия и хлора в организме, что вызовет ухудшение работы сердца.

5. Соответствовать этническим и индивидуальным особенностям питания.

При разработке лечебной диеты онкологическому больному , необходимо принимать во внимание климатические условия, местные и национальные традиции в питании, наличие аллергии, материальные возможности и предпочтения пациента.

Конечно, при учете пожеланий больного следует помнить, что его вкусы и желания в данный момент не могут быть основой для разработки лечебного питания, но могут помочь индивидуализировать диету именно под него. Только принимая во внимание совокупность всех этих факторов, можно назначить действительно эффективную лечебную диету онкологическому больному.

Для того чтобы самостоятельно отслеживать правильное соблюдение диеты назначенной доктором, пользуйтесь специальными "дневниками питания" . Это поможет вам выстроить свое питание во время дня, вносить необходимые коррективы и отчитываться перед лечащим врачом на повторных приемах.