Как отправить файл 20 гб по торренту. Лучший способ отправить большой файл по интернету. Мысли передаются через визуальные сигналы

Реферат по общей хирургии

Исполнитель: студ. III курса Селявко Юрий Александрович

Московский Государственный Университет имени М.В. Ломоносова

Москва 2007г.

Введение:

Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой.

Остро стоит и сама проблема послеоперационных инфекционных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии.

Часть 1. Общие аспекты послеоперационных инфекционных осложнений.

Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, грязных – 10–40%.1

В многочисленных публикациях, посвященных проблеме нозокомиальных инфекций в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные инфекционные осложнения:

ухудшают результат хирургического лечения;

увеличивают летальность;

увеличивают длительность госпитализации;

увеличивают стоимость стационарного лечения.

1.1. Послеоперационные инфекционные осложнения как особая категория внутрибольничных инфекций.

Несомненно, что четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%.2 Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22%.2

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".

Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.

Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц.2 Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.

Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

Некоторые авторы считают, что послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30%2, но большинство приводят более однородные данные - 2-10%.2 Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны,2 однако после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающимися диффузным перитонитом, довольно часто (1,8-7,6%) развиваются абсцессы брюшной полости.2

По данным Н.Н.Филатова и соавторов,2 частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский,2 причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.2

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

1.2. Классификация хирургической инфекции.

Понятие «хирургическая инфекция» включает раневые инфекции, обусловленные внедрением патогенных микроорганизмов в рану, полученную при травме или операции и заболевания инфекционной природы, которые лечат хирургическими методами.

Различают:

1. Первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно.

2. Вторичные, развивающиеся как осложнения после травм и операций.

Хирургические инфекции (в том числе и вторичные) также классифицируют3:

I. В зависимости от вида микрофлоры:

1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная: г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая хирургическая инфекция: а) неспецифическая (гноеродная):

б) специфическая (туберкулез, сифилис; актиномикоз и др.).

II. В зависимости от этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая:

в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспо-рообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др.

III. С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни: б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

IV. По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит. перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.

V. В зависимости от клинического течения:

1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

2. Хроническая гнойная инфекция.

1.3. Этиология послеоперационных инфекционных осложнений.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофитами - Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).

Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства (Табл. 1). Ведущим возбудителем раневых инфекций в отделениях общего профиля остается золотистый стафилококк; коагулазонегативные стафилококки наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции; кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями в абдоминальной хирургии и инфекций в акушерстве и гинекологии (Табл. 2). Однако разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%)2, обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%)2; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1%.2

Послеоперационные инфекции возникают вследствие наруше­ния целостности кожных и слизистых барьеров во время операции, несоблюдения правил асептики и антисептики во время операции, а также гигиенического режима в операционных и стационарах.

При интубации задерживается выделение слизи в воздухонос­ных путях, что способствует развитию инфекции. Различные кате­теры (мочевые и внутривенные), зонды и дренажные трубки, имп-лантаты могут быть обсеменены микрофлорой.

Выделяют два типа хирургических инфекций: локальные, обус­ловленные инфицированием операционной раны и приводящие к развитию местных гнойных инфекций; системные, характеризую­щиеся развитием септицемии.

Локальные инфекции. Признак микробного обсеменения - гнойное отделяемое. Раны разделяют на четыре категории:

чистые раны, без признаков воспаления;

условно контаминированные, без значительного инфицирова­ния, например при хирургических разрезах на воздухоносных пу­тях и органах ЖКТ;

инфицированные раны со значительным обсеменением, но без гнойного отделяемого;

гнойные раны с наличием обильного гнойного отделяемого.

Абсцессы - форма локализованных инфекций кожи и мягких тканей, которые развиваются после хирургического вмешатель­ства. Характерно скопление гнойного экссудата с образованием свищей. Для абсцесса типична гиперемия, флюктуация и повыше­ние температуры над областью гнойника. Развитие абсцесса со­провождается лихорадкой и лейкоцитозом.

Системные инфекции. Возникают вследствие диссеминации возбудителя гематогенным путем. Наиболее часто наблюдается сепсис (см. гл. 2).

Клиническое проявление локализованных поражений начина­ется через 4...6 сут после операции. Чаще всего эти процессы вы­зывают стафилококки - золотистый и эпидермальный (коагула-зоотрицател ьный).

Инфекции, которые обусловлены грамотрицательными микро­бами, развиваются через 1...2нед после операции и проявляются отеками, эритемой, болезненностью при пальпации.

Для поражений, вызванных гноеродным стрептококком, ха­рактерно быстрое развитие процесса, лимфадениты и лимфанго-

иты, а также образование пузырей, заполненных кровянистой жидкостью.

Энтерококки часто находятся в ассоциации с грамотрицатель-ными бактериями и способны вызвать сепсис.

Заражение ран почвой или навозом приводит к развитию клос-тридиальной инфекции. Клинически это выражается крепитиру-ющим отеком мягких тканей и некрозами.

Исследование отделяемого ран. Для взятия материала из ран, со­держимого карбункулов, свищей используют стерильные шпри­цы, пинцеты или стерильные ватные тампоны (из глубоких отде­лов). После снятия повязки (наклейки) следует очистить поверх­ность от мази, отмерших тканей и только потом взять материал.

Во время операции хирург берет кусочки измененных тканей с помощью стерильных инструментов. Материал помещают в сте­рильную посуду (пробирки, чашку Петри или баночку) и доставля­ют в лабораторию в течение 1 ...2 ч. Посев отделяемого ран с тампо­на производят непосредственно на кровяной агар, а для исследова­ния на анаэробы - дополнительно на тиогликолевый бульон.

Жидкие пробы рекомендуется засевать количественно (см. гл. 4). Навеску кусочков ткани в 1 г измельчают в стерильной ступке, а затем делают 10-кратные разведения бульоном; из каж­дого разведения по 0,1 мл высевают на чашки. После 24-часовой инкубации подсчитывают число выросших колоний. Уровень об-семененности, равный 1·10 5 КОЕ/г, принимают за критический.

При оценке результатов анализа раневого отделяемого необхо­димо учитывать следующие обстоятельства:

1) если исследуется материал из закрытых полостей или из глу­бины раны, то выделенный микроорганизм чаще всего является возбудителем гнойного процесса;

2) если изолируется ассоциация микробов, внимание следует обратить на возбудители, количественно преобладающие в этой ассоциации.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ ГЛАЗА И УХА*

6.1. МИКРОФЛОРА ГЛАЗА

Микроорганизмы обитают только на конъюнктиве. В отличие от других слизистых оболочек на конъюнктиве количество видов бактерий незначительно. Регулярно выделяют S. epidermidis, Corynebacterium, представителей группы Neisseria, сарцины.

*По С. Нейчеву, 1977.

22
У отдельных животных на конъюнктиве обнаруживают и дру­гие микроорганизмы, патогенность которых выше: Staph, aureus, пневмококки, зеленящие стрептококки, кишечные стрептококки, гемофильные бактерии, микоплазмы, энтеробактерии. Эти мик­роорганизмы не принадлежат к резидентной микрофлоре. Они присутствуют временно и их выделяют при контрольных исследо­ваниях, например перед оперативным вмешательством.

При различных неблагоприятных внешних условиях перечис­ленные микроорганизмы более длительно задерживаются в глазах. Устранение вредных факторов приводит к нормализации микро­флоры, но только если конъюнктива не повреждена. При стойком ее поражении число видов микроорганизмов и их количество зна­чительно возрастают. Более длительное местное и общее приме­нение антибиотиков создает угрозу замещения нормальной чув­ствительной флоры более устойчивой, т. е. обладающей большими болезнетворными возможностями.

В слезных путях встречаются микроорганизмы, которые обита­ют в носовых ходах и на конъюнктиве. В отдельных случаях нахо­дили микроорганизмы, принадлежащие к составу нормальной флоры конъюнктивы, в передней камере глаза при отсутствии па­тологических изменений.

Бактериологическое исследование следует начинать с изуче­ния микроскопического препарата, окрашенного по Граму, Циль-Нильсену, Нейссеру или иным способом. Чтобы просле­дить динамику процесса, следует чаще делать препараты и сопос­тавлять результаты микроскопии и исследования культуры.

Конъюнктива. Материал берут непосредственно плати­новой петлей или шпателем, чтобы можно было весь, нередко скудный, секрет использовать при исследовании. Когда секреция более обильная, используют ватный тампон.

Край век. Корочки удаляют пинцетом. Берут материал из язвочек у основания ресниц. Выдергивают несколько ресничек.

Слезные мешки. Выделяемый при массаже секрет берут пипеткой или ватным тампоном.

Роговица. Материал на исследование берут платиновой петлей или другим подходящим инструментом после обезболи­вания.

Передняя камера глаза. Пунктировать может толь­ко специалист.

Заболевания конъюнктивы. Большинство известных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов вызывают конъюнктиви­ты. При микробиологическом исследовании конъюнктивы выяв­ляют самые разнообразные микроорганизмы: пневмококки, α- и β-стрептококки, кишечные и анаэробные стрептококки, S. aureus, микроорганизмы группы Neisseria, гемофилы, Moraxella, Klebsiella, Е. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, List, monocytogenes, F. tularensis, M. tuberculosis, C. albicans. Уместно провести исследования на хла-

мидии, вызывающие инклузионный конъюнктивит самостоятель­но или в связи с цервицитом и уретритом.

Staphylococcus aureus, попадая на здоровую конъюнктиву, может оставаться там на некоторое время и размножаться, не вызывая нарушений. Он вызывает конъюнктивит в связи с механическими, химическими раздражениями. У новорожденных стафилококк по­падает на конъюнктиву от взрослых носителей. Его обнаруживают и в других органах: в носовой и ротовой полостях.

Listeria monocytogenes выделяют в редких случаях при острых или подострых конъюнктивитах. Поражаются и слезные железы. Вызывает экспериментальный конъюнктивит у подопытных жи­вотных.

Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Ps. aeruginosa выделяют при конъюнктивитах у новорожденных, как следствие инфицирования во время родов и отсутствия иммуноглобулинов против этих мик­роорганизмов. У взрослых животных они встречаются при нали­чии предварительного поражения конъюнктивы вредными хими­ческими веществами и физическими воздействиями.

Moraxella - микроорганизмы этой группы часто вызывают так называемые «конъюнктивиты наружных уголков глаз». Они встре­чаются чаще, чем их диагностируют (из-за сложностей выращива­ния). Диагностически важно обнаружить грамотрицательные дип-лобактерии в микроскопическом препарате.

Clostridium perfringens иногда выделяют при геморрагическом конъюнктивите, обычно вместе с другими микроорганизмами.

Заболевания век. При инфицировании желёзок края век (яч­мень, мейбомит) чаще выделяют S. aureus. Исследуют гнойный секрет - желательно из невскрывшейся желёзки.

При блефарите из края века или корня волоска ресницы чаще всего изолируют Staph, epidermidis и реже Staph, aureus, а иногда кандиды.

При гангрене и некрозе век из секрета под некротизированной кожей можно выделить Р-гемолитические стрептококки, Staph, aureus, пневмококки. Тяжелое развитие процесса иногда обуслов­лено каким-то основным заболеванием (лейкемия, диабет).

Сибиреязвенная бацилла также вызывает тяжелый некроз. Сравнительно редко наблюдают другие инфекции - газовая ганг­рена и актиномикоз, которые не ограничиваются только охватом век глаз.

Заболевания роговицы. При них выделяют микроорганизмы, которые служат причиной возникновения конъюнктивитов: чаще пневмококки, реже - Р-гемолитические стрептококки, гноерод­ные стафилококки, Klebsiella, Ps. aeruginosa. Важным условием для развития инфекции является нарушение целости роговицы. Допускают, что ограниченное число микроорганизмов (напри­мер, возбудитель туляремии) может проникнуть через непов­режденную роговицу. Ps. aeruginosa вызывает более тяжелое пора-

жение роговицы, чем многие микроорганизмы за счет протеоли-тических энзимов.

Примикробиологическом исследовании кератитов необходимо обращать внимание на микотические агенты, которые встречают­ся все чаще ввиду местного применения антибиотиков и кортико-стероидных препаратов. Кератиты также связаны с травмами, влажным климатом, возникают при загрязнении сеном, соломой, навозом и почвой.

Выделяют следующие грибы: аспергиллы, пенициллиумы, но-кардии, мукоры, кандиды и др. Своевременное диагностирование имеет большое значение для лечения, так как на указанные мик­роорганизмы, за исключением нокардий и актиномицетов, анти­биотики не оказывают воздействия. Против кандид применяют нистатин, а при подозрении на диссеминирование инфекции - амфотерицин В.

Mycobacterium fortuitium из группы атипичных кислотоустойчи­вых бактерий может вызвать трудно поддающиеся лечению кера­титы после ранения, при наличии язв или кератоконуса.

Заболевания глазного яблока. Инфицирование наступает при нарушении целости глазного яблока и гематогенным путем. Нор­мальная для конъюнктивы флора может оказываться патогенной для внутренних отделов глаза. В них могут проникнуть все мик­роорганизмы, которые вызывают конъюнктивиты и септические процессы. Опасность внесения микроорганизмов существует при операциях после продолжительного лечения антибиотиками, при бактериальных и септических состояниях. Уместно напом­нить, что после удаления хрусталика глаза инфекции встречают­ся очень редко.

При проведении микробиологического исследования необхо­димо учитывать также наличие С. albicans, микоплазм, Bacteroides, фузиформных бактерий, анаэробных кокков. Возбудители газовой гангрены, как и некоторые другие микроорганизмы, могут образо­вывать газ в передней камере глаза. Микотические возбудители могут вызывать гранулематозные увеиты.

Используемые в офтальмологической практике антибиотики создают, особенно при субконъюнктивальном применении, ус­ловия для достижения хороших лечебных концентраций во всех тканях, за исключением хрусталика глаза и отчасти стекловидно­го тела.

Заболевания слезного мешка. Всекрете из воспаленного слезно­го мешка чаще всего обнаруживают S. aureus, S. epidermidis, α- и β-гемолитические стрептококки, Neisseria, E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, туберкулезные микобактерии. Также иногда выде­ляют кандиды, нокардий, актиномицеты, плесневые грибы.

Проводить исследования для выявления наличия туберкулез­ных микобактерии, актиномицетов, нокардий и кандид необходи-

мо в тех случаях, когда при стойкой воспалительной реакции об­наруживают только нормальную микрофлору.

В ряде случаев микробный компонент не играет важной роли. Находящиеся в секрете, количество которого повышено, микро­организмы преимущественно вегетируют или же вызывают воспа­лительный процесс.

Заболевания глазницы. При инфекции в глазнице чаще всего выделяют S. aureus и β -гемолитические стрептококки, анаэробные бактерии, как и грамотрицательные бактерии кишечной группы. Нередко процесс связан с заболеваниями околоносовых полостей, кожи, глотки, мозговых оболочек и других органов, которые вследствие этого подлежат микробиологическому исследованию. Необходимо иметь в виду возможность бактериемии.

Важно тщательно оценить состояние пациенток для выявления тех, кто требует выжидательного подхода, тех, кому необходимо обследование, и тех, кого следует срочно обследовать и оперировать. Лихорадка - серьезный признак начала синдрома системного воспалительного ответа и синдрома мультиорганной недостаточности. Если лихорадка продолжается 2-3 нед и при повторном клиническом и лабораторном обследовании не выявлено ее причины, устанавливают предварительный диагноз «лихорадка неизвестного происхождения».

Для повышения экономической эффективности обследования некоторых пациенток с послеоперационной лихорадкой необходимо обследовать более тщательно. К ним относят пациенток с высокой температурой, умеренным лейкоцитозом, длительной лихорадкой, после операций на кишечнике, онкологических операций и тех, кто выглядит больной.

Лихорадка - повышение температуры тела, которое превышает нормальные суточные колебания и возникает в связи с увеличением контрольной температурной точки в гипоталамусе.

Средняя температура в ротовой полости здоровых людей 18-40 лет - 36,8±0,4 °С (98,2±0,7 °F). В течение суток самую низкую температуру тела отмечают в 6 ч утра - 37,2 °С (98,9 °F), самую высокую в 16-18 ч - 37,7 "С (99,9 °F). Утреннюю температуру выше 37,2 °С (98,9 °F) и вечернюю температуру выше 37,7 °С (99,9 °F) называют лихорадкой.

При клинически значимой послеоперационной лихорадке температурные показатели >38 °С (100,4 °F) по данным двух измерений с интервалом по крайней мере 4 ч, за исключением первых суток после операции, или при однократном измерении температура >38,6 °С (101,5 °F), и сохраняются более 2 сут после операции.

По данным литературы, частота послеоперационной лихорадки - 14-91%. Она имеет инфекционное и неинфекционное происхождение. У многих пациенток послеоперационная лихорадка имеет неинфекционную этиологию. В первые сутки после операции инфекция обычно отсутствует у 80-90% пациенток с лихорадкой, при появлении лихорадки через 5 сут после операции инфекцию выявляют у 80-90% пациенток. Инфекция более вероятна, если лихорадка появляется через 2 сут после операции.

Симптомы и признаки лихорадки

К ним относят:

• дрожь;
• озноб, который чередуется с ощущением жара;
• общее недомогание;
• сонливость;
• анорексию;
• артралгию, миалгию, гиперестезию кожи;
• отсутствие потоотделения;
• гипертензию и тахикардию.

Причины послеоперационной лихорадки в зависимости от времени ее возникновения

Лихорадка различного происхождения возникает в разное время. Такая зависимость от времени приблизительна и не является абсолютным правилом. Во многих случаях отсутствуют четкие временные рамки появления лихорадки, и лихорадка
различной этиологии может возникать в одно и то же время.

Интраоперационные причины послеоперационной лихорадки:

• сепсис;
• интраоперационная септицемия;
• трансфузионная реакция;
• тепловой удар;
• злокачественная гипертермия.

Смешанные причины послеоперационной лихорадки

В общей популяции эти причины встречаются редко, однако для определенной группы пациенток они представляют опасность. К ним относят:

• синусит (длительная назогастральная интубация);
• фарингит;
• инфицированные центральные катетеры;
• пневмония, связанная с ИВЛ;
• нозокомиальные инфекции;
• инфицированная гематома;
• острая подагра или внезапное ее обострение;
• синдром острой отмены алкоголя;
• гипертиреоз/тиреотоксикоз/тиреотоксический криз;
• надпочечниковая недостаточность;
• феохромоцитома;
• инфаркт миокарда;
• эмболия легочной артерии;
• злокачественный нейролептический синдром;
• внутричерепная патология;
• менингит;
• лекарства (анестезия и др.);
• лекарственная лихорадка в сочетании с кожными высыпаниями и/или эозинофилией, например: противоэпилептические препараты - фенитоин; антибиотики - бета-лактамные, сульфаниламидные препараты, пиперациллин, тазобактам; противовоспалительные препараты - индометацин; интраоперационные препараты - сукцинил холин.

Причины послеоперационной лихорадки традиционно запоминают с использованием простого мнемонического правила пяти W.

Причины послеоперационной лихорадки в зависимости от прошедших суток после операции (5Ws)

• 1-2-е сутки: Дыхание (Wind) - ателектаз, возникающий в течение 24-48 ч, аспирационная пневмония, пневмония, связанная с ИВЛ
• 3-5 -е сутки: Вода (Water) - цистит, или инфекция мочевых путей, особенно у пациенток с катетером
• 4-6-е сутки: Вены ["W(V)eins"] - тромбоз глубоких вен, флебит в области пребывания внутривенного катетера
• 5-7-е сутки: Рана (Wound) - определение раневой инфекции. В некоторых случаях проводят дренирование,иссечение тканей и снятие швов. Важно вовремя диагностировать такие серьезные заболевания, как некротический фасциит и перитонит из-за несостоятельности кишки (внутренняя рана)

Лекарственные препараты (Wonder drugs) - редкие реакции на лекарственные препараты, включая вводимые во время операции - антибиотики, препараты для переливания, противовоспалительные препараты

Причины ранней послеоперационной лихорадки, опасные для жизни

Злокачественная гипертермия - редкое генетическое заболевание с доминантным типом наследования, возникающее интра-операционно в ответ на введение сукцинил холина. Заболевание развивается в течение 30 мин после начала общей анестезии, но может появиться даже через 10 ч после анестезии. Лихорадка угрожает жизни и достигает 41-42 °С (105-107 °F). Клинические признаки: ригидность мышц, ацидоз, гипоксия, аритмии. Лечение: отмена всех анестетиков, гипервентиляция с кислородом, введение дантролена натрия и прокаинамида, охлаждение и диурез для предотвращения осаждения миоглобина.

Надпочечниковая недостаточность обычно наступает у пациенток, длительно получавших стероиды, из-за ятрогенного угнетения оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники; развиваются лихорадка и рефрактерная гипотензия. Для спасения жизни необходимо своевременное применение стероидов.

Признаки послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии: внезапная гемодинамическая нестабильность и коллапс. Лихорадку наблюдают редко.

Лихорадка часто возникает при синдроме острой отмены алкоголя. Быстрая диагностика и лечение предотвращают значительное число заболеваний и случаев смерти.

В большинстве случаев некроз мышц возникает при инфицировании раны микроорганизмами рода Clostridium или стрептококками группы А, это неотложное хирургическое заболевание. Пациентки поступают в первые сутки после операции в состоянии шока, с тахикардией, лихорадкой и тяжелой септицемией. Диагноз легко поставить, сняв повязку и осмотрев рану: имеются жидкие коричневатые обильные зловонные выделения. Цвет кожи изменен, определяют крепитацию, образование пузырей. Пациентки испытывают сильную боль и возбуждение. Без своевременного лечения развиваются сосудистый коллапс, почечная недостаточность, гемоглобинурия и желтуха. Необходимы радикальная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей и неотложное введение пенициллина или тетрациклинов. Редкий дифференциальный диагноз - метастатический некроз мышц при аденокарциноме кишечника.

При поздней диагностике и лечении некротического фасциита возникает генерализованный сепсис, поскольку это быстропрогрессирующая опасная для жизни бактериальная инфекция.

Это полимикробная раневая инфекция с наличием гемолитических стрептококков, стафилококков, анаэробов или смешанной микрофлоры, при которой происходит некроз поверхностной фасции, не затрагивающий подлежащую мышцу. Клинические признаки: лихорадка, лейкоцитоз, гипертермия или гипотермия, гипотензия, тахикардия, вялость, но наиболее значителен токсический эффект. В области раны кожа темная, сухая, имеются отек подкожно-жировой клетчатки, индурация, крепитация, гиперестезия и образование кожных пузырей. Развиваются гемоконцентрация, гипокальциемия, гемолиз, гипербилирубинемия, печеночная и почечная недостаточность и септический шок. Необходимо проводить активное лечение, как при ожогах.

Предрасполагающие факторы риска: сахарный диабет, травма, алкоголизм, снижение иммунитета, гипертензия, заболевание периферических сосудов, внутривенная наркомания и ожирение. Проводят широкое иссечение раны с удалением всех нежизнеспособных тканей, при необходимости его выполняют повторно. Назначают полное парентеральное питание через центральный катетер с адекватным замещением и коррекцией уровня кальция, электролитов, количества жидкостей и калорий. До получения результатов посева вводят антибиотики широкого спектра действия, затем их заменяют в соответствии с анализом.

При ранней или поздней несостоятельности анастомоза или случайной перфорации кишки во время хирургического вмешательства на органах брюшной полости или малого таза может возникать кишечная несостоятельность с перитонитом. Важно быстро установить диагноз. После диагностики выполняют эксплоративную лапаротомию, устраняют кишечную несостоятельность, санируют брюшную полость, вводят антибиотики, жидкости, электролиты и мультивитамины. Для профилактики кето-ацидоза пациентку переводят на полное парентеральное питание до восстановления питания через рот.

Подход к лечению пациентки с послеоперационной лихорадкой

Для точной диагностики следует тщательно собрать анамнез, провести физическое обследование и необходимые исследования. Ранняя и своевременная точная диагностика позволит врачу провести соответствующее лечение с минимальным числом осложнений. Неинфекционная причина не исключает инфекционную причину, инфекционная и неинфекционная этиология лихорадки могут сосуществовать.

Жалобы

Для ранней точной диагностики важен полный анамнез с подробным выявлением структуры и выраженности лихорадки и сопутствующих симптомов поражения дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной и сердечно-сосудистой систем. Например, Clostridium difficile вызывает энтероколит с лихорадкой, диареей и болью в животе; боль в икроножных мышцах указывает на тромбоз глубоких вен; при заболевании легких - одышка и кашель с мокротой; частое мочеиспускание, дизурия, гематурия, императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком или в пояснице характерны для цистита или пиелонефрита.

Боль локализуется в любой ране, местах инфицирования внутривенных катетеров или участках воспаления. При сильной боли и возбуждении необходимо экстренно исключить клостридиальный некроз мышц. У пациентки, поступившей с лихорадкой и делирием, следует сразу исключить синдром острой отмены алкоголя.

При ателектазе появляются озноб, нарушение психического статуса и гипотензия.

Первое подозрение на раневую инфекцию в первые 3-4 сут после операции возникает при усилении болей в области послеоперационной раны, покраснении, отеке и субфебрильной температуре. В последующие 1-3 сут лихорадка принимает пиковый характер, симптомы раневой инфекции становятся более очевидными. Если пациентка жалуется на боль в послеоперационной ране, необходим частый осмотр (ежедневно).

Предоперационные состояния и сопутствующие заболевания

Необходимо тщательно собрать анамнез для выявления любого гипертермического заболевания, семейного анамнеза злокачественной гипертермии, гипертиреоза, ожирения, курения, внутривенной наркомании или алкоголизма, переливания крови, лекарственной аллергии или гиперчувствительности.

Пациентки с ожирением, сахарным диабетом, недоеданием, истощающими заболеваниями, злокачественными новообразованиями, почечной недостаточностью, гипертензией, пожилого возраста более склонны к развитию инфекции. К появлению лихорадки предрасполагают инфекции мочевых путей, грудной полости, например эмпиема, хронический бронхит, умеренный и выраженный кифосколиоз, поражения клапанов сердца и др. У пациенток с такими заболеваниями следует сразу заподозрить лихорадку инфекционной этиологии, это поможет избежать неоправданного увеличения заболеваемости.

Бактериальный вагиноз - значительный фактор риска возникновения лихорадки после гинекологических операций. Все женщины с таким заболеванием до операции должны получать клиндамицин или метронидазол интравагинально и/или перорально.

Подробности хирургической операции

Для установления предварительного диагноза необходимо рассмотреть аспекты перенесенного хирургического вмешательства:

• дата операции;
• вид и продолжительность;
• применение существовавших ранее или имплантация новых протезов;
• тип и время использования перио-перационной антибиотикопрофилактики;
• появление симптомов;
• существование симптомов до операции;
• любые осложнения операции;
• пролонгированная послеоперационная ИВЛ;
• длительное пребывание в стационаре.

Целенаправленное обследование

Необходимо контролировать все жизненно важные функции. ЧСС - важный показатель. При подозрении на тяжелый сепсис частота пульса непропорциональна повышению температуры. Это относится и к сопутствующей гипотензии или олигурии. Тахипноэ обычно указывает на легочную этиологию.

Температуру тела можно измерять во рту или в прямой кишке, но серию измерений необходимо проводить в одном месте. Температура тела во рту на 0,5 °С ниже, чем в прямой кишке, и на 0,5 °С выше, чем в подмышечной области.

Температурную кривую отмечают в температурном листе.

О причине лихорадки судят по общему состоянию пациентки. Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым с гипотензией и системным сосудистым коллапсом.

Для исключения бессимптомного расхождения краев операционной раны необходим детальный ее осмотр, даже в отсутствие местных симптомов. Флегмона, абсцесс, некротический фасциит или газовая гангрена обычно сопровождаются местными симптомами. При осмотре раны отмечают цвет кожи в области разреза (темная, гиперемированная, некротическая, голубая, черная), сопутствующую индурацию, отек и болезненность, определяют гиперестезию, крепитацию, кожные пузыри и распространяющиеся эритематозные полосы.

В ранних стадиях раневой инфекции усиливаются боли и увеличивается отек в области послеоперационной раны. Позже появляется гиперемия с повышением температуры кожи и флюктуацией. При стафилококковой инфекции преобладают местные симптомы воспаления, тогда как при инфицировании кишечной микрофлорой основной симптом - увеличение болезненности с минимальным покраснением. Появляются и другие признаки инфекции, включая тахикардию, недомогание, лихорадку и лейкоцитоз.

Для выявления пораженных структур и необходимости иссечения некротизированных тканей измеряют глубину расхождения краев операционной раны. Природу инфекции устанавливают по характеру, цвету и запаху отделяемого из раны. Определяют поражение лимфоузлов.

Все места внутривенных инъекций вне зависимости от наличия внутривенного катетера и все дренажные раны осматривают для выявления гиперемии кожи, болезненности, отека, инфекции и скопления гноя.

Для диагностики ателектаза легкого, пневмонии, плеврального выпота или эмпиемы тщательно обследуют и выслушивают грудную клетку.

После любой операции на органах брюшной полости или малого таза обследуют живот для выявления признаков перитонита, местной инфекции, поддиафрагмально-го или тазового абсцессов. Болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины, болезненность при ректальном и влагалищном исследовании с определением образования в малом тазу или без него и влагалищные выделения указывают на флегмону, инфекцию или абсцесс в малом тазу.

При инфекции мочевых путей определяют болезненность в области почек и мочевого пузыря.

В ранних стадиях инфекционных процессов костей болезненна только пораженная область, но при прогрессировании процесса развиваются отек, эмпиема и истечение гноя.

Если при обследовании ЦНС выявляют ригидность шейных мышц, фотофобию и измененное сознание, необходимо исключить менингит и инфекцию.

Лабораторные и рентгенологические исследования

По показаниям выполняют определенные исследования.

• Общий анализ мочи.
• Гематологическое обследование:
• развернутый анализ крови с определением числа лейкоцитов, лейкоформулы и исследование мазка крови;
• снижение числа лейкоцитов отмечают при тяжелом сепсисе, ослаблении иммунитета или недоедании;
• число тромбоцитов увеличено в ответ на стресс и снижено при ДВС-синдроме;
• СОЭ/С-реактивный белок;
• выявление расстройств коагуляции у пациентов с тяжелым сепсисом;
• иммунологические тесты при трансфузионных реакциях.
• Биохимия крови:
• мочевина, электролиты и креатинин;
• функциональные пробы печени;
• глюкоза;
• газы артериальной крови; метаболический ацидоз - один из ранних симптомов септического шока;
• ферменты миокарда;
• амилаза сыворотки.
• Микробиологическое исследование проводят по показаниям. Назначение антибиотиков пациенткам с подозрением на инфекционную лихорадку проводят после выявления патогенного микроорганизма и определения его чувствительности к антибиотикам. Для этого можно использовать:
• кровь;
• мокроту, аспират из плевральной или брюшной полости;
• мочу, кожу и тампон, пропитанный раневым отделяемым, или аспират;
• спинномозговую жидкость (поясничная пункция);
• внутрисосудистые катетеры; аспират тканевой жидкости из края распространившейся флегмоны необходимо исследовать на культуру удаленного внутривенного катетера или дренажа;
• каловые массы.
• Лучевые исследования:
• рентгенография грудной клетки;
• рентгенография брюшной полости и малого таза; при тазовом абсцессе отмечают смещение органов, заполненных воздухом, воспалительной опухолью;
• венозный тромбоз, абсцессы и гематомы можно выявить при УЗИ и допплеровском исследовании;
• при КТ и МРТ можно выявить абсцессы, гематомы и другие поражения;
• остеомиелит выявляют при сканировании костей.
• При подозрении на ишемию миокарда, внутрисердечный тромбоз и эмболию легочной артерии проводят ЭКГ и эхокардиографию.

Резюме стандартного обследования при инфекции

1. Осмотр грудной клетки, рентгенография грудной клетки, посев мокроты, ЭКГ.
2. Осмотр раны, тампон на посев.
3. При признаках инфекции мочевых путей: посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
4. Осмотр конечностей для выявления тромбоза глубоких вен.
5. Осмотр мест внутривенных инъекций (флебит), места введения эпидуральных катетеров и дренажей.
6. Обследование мест сдавления.
7. У детей осмотр ушей и полости рта.
8. Число лейкоцитов, лейкоформула.
9. Посев крови при подозрении на инфекцию.

Лечение

Лечение лихорадки в послеоперационном периоде направлено на причину ее появления.

Общее лечение требует возмещения потерь жидкости и потребностей в калориях, которые увеличены при лихорадке. При повышении температуры на один градус видимые потери жидкости с потоотделением в течение суток увеличиваются на 250 мл, невидимые потери испарением с поверхности кожи и из легких - на 50-75 мл.

При лихорадке детям, пожилым людям и кардиологическим больным прежде всего назначают антипиретики и прохладные обтирания. Парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и ацетилсалициловую кислоту (аспирин) применяют только при температуре выше 39 °С. Они уменьшают общее недомогание и сопутствующие миалгии, артралгии и головную боль. Побочные действия ацетилсалициловой кислоты (аспирин*) и НПВС: снижение числа тромбоцитов, раздражение слизистой ЖКТ, кровотечение и синдром Рея у детей.

У пациенток с подозрением на инфекцию один из главных принципов лечения - устранение источника инфекции после определения его локализации и возбудителя. Важен адекватный выбор антибиотика. При тяжелом состоянии и септицемии начинают внутривенное введение антибиотиков, не дожидаясь результатов посева. При необходимости после получения результатов антибиотики меняют.

Для удаления источника инфекции и дренирования гноя необходимы хирургическая обработка раны, иссечение нежизнеспособных тканей или удаление пораженного органа. Тампоны и ткани отправляют на окраску по Граму, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, даже если это уже сделано ранее. На исследование необходимо предоставить и перевязочный материал, пропитанный физиологическим раствором. Поражения, вызывающие обструкцию полых органов, следует корригировать и ликвидировать возможные источники инфекции.

Септический тазовый тромбофлебит развивается на 2-4-е сутки после операции. Клинические проявления могут быть недостоверными, поэтому диагноз легче всего подтвердить, используя допплеровское УЗИ или флебографию. В параметрии и сбоку от матки пальпируют болезненные тяжи. Лечение - экстренная терапия антикоагулянтами с применением гепарина натрия (гепарин) и антибиотиков широкого спектра. При отсутствии реакции на лечение может потребоваться двусторонняя перевязка яичников.

Лечение пациенток с тяжелым сепсисом следует начинать с восстановления объема жидкости. При угнетении функций миокарда при системных инфекциях необходимо применение инотропных и вазоактивных препаратов. Пациенткам в тяжелом состоянии показано вспомогательное дыхание и перевод в отделение интенсивной терапии.