Эту тему неприятно обсуждать, но врачи тоже умирают. Умирают не так, как большинство рядовых граждан. Имея доступ к любой медицинской помощи, как правило, отказываются от нее, умирая тихо и кротко.
Кен Мюррей является постоянным автором интернет-издания Zócalo Public Square.Именно на этой общественной площадке впервые была опубликована его статья «Как умирают врачи», которая, как цунами, всколыхнула весь медицинский мир и была перепечатана ведущими мировыми изданиями, такими, как NewYork Times, Th e Guardian, Th e Wall Street Journal и др, сделав его размышления достоянием мировой общественности.
Его точка зрения, безусловно, является спорной. Но она нашла широкую поддержку в кругах не только врачей, но и обычных граждан, и потому имеет право на жизнь.
Мы приводим статью в том виде, как она была опубликована впервые.
Много лет назад мой наставник, уважаемый ортопед Чарли, обратился в больницу, где у него обнаружили опухоль в животе. После тщательного исследования был вынесен приговор – рак поджелудочной железы. Диагноз поставил один из лучших хирургов страны, который разработал собственный метод лечения этой болезни, увеличивающий пятилетнюю выживаемость пациентов с 5 до 15% (но при этом качество жизни пациента было очень низким). Чарли отказался от ечения.
На следующий день он вернулся домой, закрыл практику и больше никогда не переступил порог больницы. Все свое время он посвятил семье, стараясь прожить остаток жизни как можно лучше. Через несколько месяцев он умер у себя дома, не получая химиотерапию, облучение и хирургическое лечение. Расходы по медицинской страховке были минимальными.
Эту тему неприятно обсуждать, но врачи тоже умирают. Умирают не так, как большинство рядовых граждан. Постоянно сталкиваясь со смертью в своей повседневной работе, они, как правило, относятся к собственной смерти гораздо спокойнее остальных. И имея доступ к любой медицинской помощи, как правило, отказываются от нее, умирая тихо и кротко.
Конечно, врачи хотят умирать не больше остальных. Но они знают достаточно о возможностях современной медицины и прекрасно понимают, где предел этих возможностей. Больше всего они боятся не смерти, а умирать в мучениях или в одиночестве. И об этом говорят своим близким. Они хотят быть уверены, что когда придет их время, не будет происходить ничего героического. Врачи совершенно не жаждут, чтобы в их последний момент кто-то, к примеру, сломал им ребра, проводя сердечно-легочную реанимацию (а именно так и происходит, если СЛР проводится правильно).
Практически каждый медицинский работник сталкивался в своей жизни с тем, что называется «бесполезной помощью». Вот куда врачи переносят передовой край испытания новых технологий – на тяжело больных людей, которые близки к своей кончине. Их разрезают, ставят перфорированные трубки, подключают к аппаратам, вводят наркотики. Все это делается в отделении интенсивной терапии, и люди платят за это десятки тысяч долларов в день. Они платят за свои страдания! Я не могу сосчитать, сколько раз мои коллеги-врачи требовали с меня обещание: «Клянись, что если ты найдешь меня в таком состоянии, то дашь мне умереть!» Это серьезно! Некоторые врачи носят на себе специальные медальоны, на которых написано требование ни в коем случае не делать им СЛР. А однажды у одного знакомого врача я видел такое распоряжение в качестве татуировки.
В 2003 году Джозеф Дж. Галло с коллегами провели исследование на тему «Чего хотят врачи, когда дело доходит до распоряжений, связанных с окончанием жизни».
В ходе опроса, в котором приняло участие 765 врачей, выяснилось, что 64% из них составили подробные директивы относительно того, какие меры по спасению их жизни должны и, главное, не должны приниматься в случае, если они станут недееспособными.
Сравните это с менее 20% подобных распоряжений, оставляемых обычными людьми. Откуда же берется такое большое несоответствие между решениями докторов и пациентов – 20% против 64%? Эта излишняя медицинская помощь не спасает людей – она заставляет их мучительно страдать! «Как можно так издеваться над своим близким?» – говорят между собой врачи.
Но не скажут же они этого пациентам… Подозреваю, что это и есть одна из тех причин, по которой именно врачи имеют более высокий уровень алкоголизма в сравнении с представителями других профессий.
Почему происходит так, что они предоставляют пациенту заботу, которую не хотели бы для себя? Все очень просто: современная система здравоохранения построена так, что решение принимает не врач, а пациент.
Для того, чтобы понять, какую роль играет мнение пациента, давайте рассмотрим сценарий, при котором тот внезапно теряет сознание. Никто не был готов к этой ситуации, члены семьи напуганы и втянуты в лабиринт выбора: что делать? Они говорят врачу: «Сделайте ВСЕ возможное!» – и начинается кошмар…
Семьи пациентов не скажут: «Сделайте все в рамках разумного», потому как не могут оценить, где эти рамки. И они будут все время твердить: «Доктор, делайте что-нибудь!» Тем самым втягивая врача в этот порочный круг и заставляя его действительно делать «все», — разумно это или нет…
Приведенный выше сценарий является общим.
Многие люди считают, что СЛР является спасительной процедурой. Во многом вера во всемогущество СЛР подогревается кинематографом, где принято показывать, как героические врачи спасают пациента, висящего на волоске от смерти, с помощью сердечно-легочной реанимации, и дальше он живет здоровой и счастливой жизнью.
Но доктора же знают, что результаты реанимационных мер достаточно скромны. Если пациент стар, страдает от тяжелой или смертельной болезни, то шансы на спасение – малы, а на страдание – огромны.
Но, безусловно, не только пациенты виноваты в сложившейся ситуации. Врачи сами стимулируют подобное решение пациентов, и в этом беда.
Исследование, проведенное Сьюзан Дим с коллегами, наглядно показало, что по телевидению демонстрируется обман – народу показывается, что СЛР эффективна в 75% случаев, и что 67% пациентов счастливо отправляются домой. В реальности же исследования 2010 года показали, что из 95000 случаев СЛР лишь 8% пациентов живут после этого дольше 1 месяца, из которых лишь 3% потом могут вести более-менее нормальную жизнь. Один из 417 человек!
Врач, понимая бесполезность дальнейшей помощи пациенту, должен найти в себе силы и слова, чтобы объяснить это членам его семьи. Представьте себе, что в отделение реанимации привозят пациента в бессознательном состоянии в сопровождении напуганных членов семьи. Но они не знают доктора, и установить доверительные отношения в такой ситуации очень непросто. Поэтому, если врач говорит о том, что помощь будет бесполезной, они могут это истолковать как проявление низменных побуждений – нежелание доктора прикладывать усилия для спасения их близкого.
Некоторые врачи являются более сильными коммуникаторами, а для кого-то это сложный момент. Я в своей практике очень четко определил для себя границы разумной помощи и право пациента на смерть. И старался объяснить это его родственникам.
Если пациенты (или их семьи) настаивали на том, чтобы я предпринял «все возможное», пусть даже эти действия я считаю не разумными, я рекомендовал им обратиться к другому врачу.
Должен ли я быть более настойчивым в своем мнении? Возможно.
Из моей памяти не уходит один печальный случай. Моя пациентка из семьи известного политика (таких очень любят адвокаты) страдала диабетом в тяжелой форме.
Она абсолютно пренебрежительно относилась к своему здоровью и совершенно не следила за собой. В результате ужасного ухода у нее появилась язва на голени, которая долго не хотела заживать. Зная ее состояние, я сделал все, что мог, чтобы вылечить язву, не прибегая к консервативному лечению. Но, как оказалось, лечась у меня, пациентка параллельно консультировалась у других специалистов, решив, что я принимаю недостаточно мер для ее излечения. Не имея достаточных данных о здоровье женщины и не сочтя нужным проконсультироваться со мной, в другой клинике провели операцию по шунтированию хронически забитых сосудов в обеих ногах. Но больной стало только хуже – это не восстановило циркуляцию, а хирургические раны не заживали. Началась гангрена, и ей пришлось ампутировать обе ноги. А через две недели после ампутации, сделанной в одном из самых знаменитых и дорогих медицинских центров, несчастная умерла.
Можно обвинить врачей в этой (и подобной ей) истории. Но на самом деле проблема лежит глубже: корень ее в системе, которая поощряет чрезмерное лечение. В некоторых случаях врачи делают «все, от них зависящее», чтобы получить максимальную плату за лечение. Но, чаще всего, они делают много бессмысленных вещей, боясь судебных процессов.
Один из моих пациентов по имени Джек в возрасте 78 лет тяжело заболел и в течение года перенес 15 серьезных хирургических вмешательств. Он сказал мне, что ни при каких обстоятельствах не хотел бы лежать подключенным к системам жизнеобеспечения снова.
Через некоторое время Джек перенес обширный инсульт и оказался именно в такой ситуации.
Врачи сделали все возможное, чтобы реанимировать его и подключили к жизнеобеспечению в отделении интенсивной терапии. Это был худший кошмар Джека. Приехав в больницу, я поговорил с его женой о пожеланиях и предпочтениях её мужа и показал записи, им сделанные. Это был непростой разговор, но в результате Джек был отключен от системы и умер через 2 часа.
Но, несмотря на то, что наше решение не было самостоятельным (мы выполняли пожелания Джека), система вмешалась. Как оказалось, одна из медсестер сообщила о моем разговоре с семьей и решении отключить пациента, как о возможном предумышленном убийстве. К счастью, Джек оставил все необходимые, правильно оформленные документальные распоряжения. Поэтому ко мне и членам семьи у властей претензий не возникло. Но перспектива полицейского расследования страшит большинство врачей, и они готовы сколько угодно держать пациента на системе жизнеобеспечения, продлевая ненужные страдания ему и его семье.
Письменные директивы позволили бы пациентам намного лучше спланировать окончание жизни. И если большинство из нас понимает, что налоги неизбежны, то с раздумьями о смерти все обстоит намного сложнее, что не позволяет подавляющему большинству американцев составлять правильные распоряжения. Но для себя врачи не хотят такой перспективы – почти каждый хочет спокойно умереть у себя дома. Я был поражен, когда ознакомился с исследованиями, которые показали, что пациенты в хосписах, выбравшие покой и тихую смерть, живут дольше, чем люди с теми же болезнями, выбравшие активное лечение.
Несколько лет назад мой старший двоюродный брат Торч, рожденный дома при свете фонарика, испытал сильный приступ головной боли, потерял сознание и попал в больницу. У него обнаружили рак легких, давший метастазы в мозг. Я сразу привлек все свои связи, чтобы организовать для него самое современное лечение. Но нам сказали, что при самом агрессивном лечении, требующем химиотерапии на протяжении 4 недель, он, возможно, проживет 4 месяца. Мой брат отказался от лечения, попросил таблетки от отека мозга и переехал жить ко мне. Последующие 8 месяцев мы провели с огромным удовольствием вместе, проделав кучу вещей, о которых давно мечтали, но никак не могли сделать. Мы вместе съездили в Диснейленд – для него это было впервые. Он даже набрал в весе, так как ел только свои любимые блюда и продукты. До самой смерти у него не было серьезных болей, он оставался бодрым и в сознании. Однажды брат не проснулся. Последующие три дня он провел в коме, ставшей для него сном, а затем тихо умер. Стоимость его лечения за эти восемь месяцев, которые Торч прожил вместо предсказанных врачами четырех, составила 20 долларов в месяц.
Брат не был врачом, но он оценивал жизнь по ее качеству, а не количеству.
И если меня спросят, какую смерть я бы хотел для себя, я отвечу: «Смерть с достоинством».
Мой врач знает, какой я сделал выбор. Я оставил все письменные распоряжения на этот счет. Когда пробьет мой час, там не будет героики. Я уйду спокойно в свою последнюю ночь. Как это сделал мой наставник Чарли. Как ушел мой брат Тор.
Ken Murray, MD,
is Clinical Assistant Professor of Family Medicine at USC.
Впервые опубликовано на Zócalo Public Square .
Перевод Таисии Лилич
Столкнувшись со смертельным недугом, многие врачи, хорошо зная ограниченные возможности современной медицины, предпочитают отказаться от героических усилий по поддержанию своей жизни.
Могущество медицины, или Как умирают врачи
Много лет назад Чарли - широко известный ортопед и мой учитель - обнаружил образование у себя в животе. Обследование показало, что это образование - рак поджелудочной железы. Хирург, который обследовал Чарли, был одним из лучших в стране, мало того, он был автором уникальной методики при раке поджелудочной железы, утраивающей пятилетнюю выживаемость (с 0% до 15%), хотя и при низком качестве жизни. Но Чарли все это было неинтересно. Он выписался домой, закрыл свою практику, и оставшиеся несколько месяцев своей жизни провел с семьей. Он отказался от химиотерапии, от облучения, от оперативного лечения. Страховой компании не пришлось сильно на него потратиться.
Доктора тоже умирают, данный факт почему-то редко обсуждается. Кроме того, доктора умирают не так, как большинство американцев - медики, в отличие от всех остальных, гораздо меньше пользуются услугами медицины. Всю жизнь врачи борются со смертью, спасая от нее своих пациентов, но встречаясь со смертью сами, они часто предпочитают уйти из жизни без сопротивления. Они, в отличие от остальных людей, знают, как проходит лечение, знают возможности и слабости медицины.
Врачи, конечно, не хотят умирать, они хотят жить. Но они больше других знают о смерти в больнице, знают то, чего боятся все - умирать придется в одиночестве, умирать придется в страданиях. Врачи часто просят родственников, чтобы, когда придет время, никаких героических мер по спасению не предпринимали. Врачи не хотят, чтобы в последние секунды их жизни кто-то ломал им ребра, проводя сердечно-легочную реанимацию.
Большинство медиков за свою карьеру часто встречаются с бессмысленным лечением, когда для продления жизни умирающих используются последние достижения медицины. Больные умирают, изрезанные скальпелями хирургов, подключенными к различной аппаратуре, с трубками во всех отверстиях организма, накачанные различными препаратами. Цена такого лечения составляет иногда десятки тысяч долларов в день, и за такую огромную сумму покупается несколько дней ужаснейшего существования, какого не пожелаешь и террористу. Я уж не помню, сколько раз и сколько врачей говорили мне разными словами одно и то же: «обещай мне, что если я окажусь в таком состоянии, ты позволишь мне умереть». Многие медики носят специальные медальоны со словами «не реанимировать», некоторые даже делают татуировки «не реанимировать».
Как мы дошли до такого - медики оказывают помощь, от которой на месте больных бы отказались? Ответ с одной стороны прост, с другой сложен: больные, врачи и система.
Какую роль играют больные? Представьте себе ситуацию - человек теряет сознание, его кладут в больницу. В большинстве случаев родственники к этому не готовы, перед ними стоят трудные вопросы, они растеряны, они не знают, что делать. Когда врачи спрашивают родственников, надо ли делать «все», ответ, конечно - «делайте все», хотя на самом деле обычно имеется в виду «делайте все, что имеет смысл», а врачи, естественно будут делать все, что в их силах - неважно, разумно это или нет. Такой сценарий встречается очень часто.
Дополнительно осложняет ситуацию малореалистические ожидания. Люди слишком много ожидают от медицины. Например, немедики обычно считают, что сердечно-легочная реанимация часто спасает жизнь больному. Я лечил сотни больных после сердечно-легочной реанимации, из них только один вышел своими ногами из больницы, при этом сердце у него было здоровое, а остановка кровообращения у него произошла из-за пневмоторакса. Если сердечно-легочная реанимация проводится пожилому тяжелоболеющему пациенту, успех такой реанимации стремится к нулю, а страдания больного в 100% случаев ужасны.
Роль докторов также невозможно преувеличить. Как объяснить рыдающим родственникам больного, которых впервые видишь, что лечение не принесет пользы. Многие родственники в таких случаях думают, что врач экономит деньги больницы или ему просто не хочется возиться с трудным случаем.
Иногда в происходящем не виноваты ни родственники, ни врачи, достаточно часто больные становятся жертвами системы здравоохранения, которая поощряет избыточное лечение. Многие доктора боятся судебных исков и делают все возможное, чтобы избежать проблем. И, даже если все необходимые подготовительные меры были предприняты, система все равно может поглотить человека. У меня был пациент по имени Джек, ему исполнилось 78 лет, и за последние года своей жизни он перенес 15 больших операций. Он сказал мне, что никогда, ни при каких обстоятельствах не хотел бы быть подключенным к аппаратуре, поддерживающей жизнедеятельность. Однажды в субботу у него произошел массивный инсульт, в бессознательном состоянии его доставили в больницу. Жены Джека рядом не было. Джека реанимировали и подключили к аппаратуре. Кошмарный сон стал явью. Я приехал в больницу и принял участие в его лечении, я позвонил его жене, я привез с собой его амбулаторную историю болезни, где были записаны его слова насчет поддержания жизнедеятельности. Я отключил Джека от аппарата и оставался с ним, пока он не умер через два часа. Несмотря на задокументированную волю, Джек умер не так, как хотел - вмешалась система. Мало того - одни из медицинских сестер написала на меня жалобу властям, чтобы они расследовали отключение Джека от аппаратуры жизнеобеспечения, как возможное убийство. Из этого обвинения, конечно, ничего не вышло, так как желание пациенты было достоверно задокументировано, однако полицейское расследование может запугать любого врача. Я мог бы пойти более легким путем, оставить Джека подключенным к аппаратуре и продлить его жизнь и его страдания на несколько недель. Я бы даже получил за это немного денег, правда, при этом расходы Медикэйр (страховой компании) увеличисль бы примерно на полмиллиона долларов. В целом, неудивительно, что многие доктора предпочитают принять менее проблематичное для них решение.
Но доктора не позволяют применять такой подход к себе. Почти все хотят умереть мирно дома, а с болью научились справляться и вне больницы. Система хосписов помогает людям умереть с комфортом и достоинством, без ненужных героическо-бесполезных медицинских процедур. Как ни удивительно, исследования показывают, что больные в хосписе часто живут дольше, чем пациенты с аналогичными заболеваниями, которых активно лечат.
Несколько лет назад, мой старший двоюродный брат Торш (Torch - факел, фонарь) - он родился в домашних условиях и роды принимали при свете ручного фонаря - так вот у Торша случились судороги, обследование показало, что у него рак легкого с метастазами в мозг. Мы с ним посетили нескольких специалистов, их вывод был такой - при агрессивном лечении, которое бы включало посещение больницы 3-5 раз в неделю для введения химиотерапии, он мог бы прожит еще четыре месяца. Мой брат решил отказаться от лечения и только принимал препараты от отека мозга. Он переехал ко мне. Следующие восемь месяцев мы провели в месте, как когда-то в детстве. Мы съездили в Диснейленд - он там ни разу не был. Мы гуляли. Торш любил спорт, он с удовольствием смотрел спортивные передачи. Он ел мою стряпню и даже набрал немного веса, потому что ел свои любимые блюда, а не больничную пищу. От боли он не страдал, настроение у него было хорошее. Однажды утром он не проснулся. Три дня он оставался в коме, больше похожей на сон, а потом умер. Его медицинский счет за восемь месяцев составил двадцать долларов - цена препарата от отека мозга.
Торш не был врачом, но понимал, что важно не только продолжительность жизни, но и ее качество. Разве большинство людей с этим не согласны? Качественная медицинская помощь умирающему должна быть такой - дать больному умереть с достоинством. Что касается меня, мой врач уже знает мою волю: никаких героических мер предпринято быть не должно, и я как можно тише уйду в эту спокойную ночь.
Кен Мюррей (Ken Murray), доктор медицины, клинический доцент семейной медицины в Университете Южной Калифорнии.
Перевод с сокращениями статьи Why Doctors Die Differently
Из комментариев:
Чувство вины будет в любом случае, к сожалению, в нашем обществе нет принятия смерти, не учат этому. Всё всегда должно быть только хорошо, про не позитивное думать и говорить не принято; думаю поэтому смерть такая трагедия для тех, кто остался. Мой младший брат погиб совсем молодым, ему было 17,5 лет, через 5 дней после моего 19 Дня Рождения, и так получилось, что мы часто говорили про смерть с ним; у нас в семье не было запрета на смерть, это была разрешённая тема, во многом потому, что мы очень много времени проводили с бабушками и дедушками, а они умели принимать смерть, знали как отгоревать горе, отплакать его.
Только в этом году, через 11 лет после смерти брата (он выпал с 11 этажа, несчастный случай, и не будь травмы столь обширными, его бы тоже откачивали всеми возможными средствами), я научилась плакать. Поняла, что за причитания всех «современных» людей были на его похоронах - это бабушка причитала по нём, отплакивала, так как делали плакальщицы. В этом году я взяла большой платок, накрылась им с головой (отделилась от мира живых), и отголосила по брату и по папе (голошения взяла в книжке). Отплакала, отгоревала, и меня отпустило. Хотя всё равно когда-никогда посещает чувство вины. Я думаю, это от осознания страшного слова «никогда».
Я об этом (о реанимации, продлении жизни, etc.) много думала, много-много, когда планировала рожать дома. Потом мне пару раз попадалась эта статья, и я опять думала-думала... Всё правильно тут, я для себя многое понимаю так же. И всё равно не могу сказать, что я что-то для себя решила в этом плане. Всё по-прежнему зависит от всего. Но умирать, как и рождаться, предпочтительно дома, это единственное, что я почти знаю наверняка.
Высказывания хирурга-онколога, от которых волосы встают дыбом
Его зовут Марти Макарей, и он хирург-онколог. Читая его высказывания, важно помнить, что это практикующий врач, работающий в системе и верящий в неё. Это делает его высказывания ещё более шокирующими:
Каждому четвёртому пациенту стационара причиняется вред из-за врачебных ошибок...
Одного кардиолога уволили из-за его утверждения о том, что 25% электрокардиограмм неправильно интерпретируются...
Прибыль врача зависит от количества проведённых им операций...
Почти половина методов лечения ни на чём не основаны. Другими словами, почти половина методов лечения не основываются на каких-либо значимых и подтверждённых результатах исследованиях...
В более чем 30% медицинских услуг нет необходимости...
Я знаю случаи, когда пациентам намеренно не сообщали о максимально бескровном методе операции для того, чтобы врач имел возможность полноценно попрактиковаться. При этом врач надеялся, что пациент ничего не узнает...
Врачебные ошибки находятся на пятом-шестом месте среди причин смертности, точная цифра зависит от способов подсчёта...
Задача врача - предложить пациенту хоть что-нибудь, даже если врач уже ничем не может помочь. Это финансовый стимул. Врачам нужно платить за оборудование, купленное в кредит... Иначе говоря, у нас дорогое оборудование, и чтобы платить за него, им надо пользоваться...
Коллега доктора Макарея по госпиталю - Барбара Старфилд. Она раскрыла общественности следующие факты:
Ежегодно от результатов прямого врачебного вмешательства умирают 225 тысяч пациентов.
Сто шесть тысяч из них умирают в результате употребления официально одобренных лекарств.
Остальные 119 тысяч - жертвы ненадлежащего медицинского ухода. Это ставит медицинское вмешательство на третье место среди причин смертности.
"Много лет назад Чарли – всеми уважаемый врач-ортопед и мой наставник, обнаружил у себя опухоль в области живота. Он обратился к хирургу на обследование, и тот поставил ему диагноз «рак поджелудочной железы». Тот хирург был одним из лучших в стране. Он даже изобрел новую процедуру именно для этого типа рака, которая могла утроить шансы пациента прожить 5 лет – с 5 процентов до 15 процентов – хотя и при плохом качестве жизни. Чарли это не заинтересовало. На следующий день он пошел домой, закрыл свою практику, и больше никогда не показывался в больнице. Он сосредоточился на том, чтобы проводить время с семьей и чувствовать себя как можно лучше. Несколько месяцев спустя он умер дома. Он не получал ни химиотерапию, ни радиотерапию, ни хирургического лечения. Программа медицинской помощи престарелым «Медикэр» много на него не потратила.
Эта тема обсуждается нечасто, но врачи тоже умирают. И они умирают не так, как мы все. Необычным в том,что касается их, является не то, насколько много лечения они получают по сравнению с большинством американцев, а то, как мало его они получают. Учитывая все то время, которое они проводят, отгоняя смерть от других, они склонны достаточно спокойно встречаться со своей собственной смертью. Они точно знают, что произойдет, они знают свои варианты, и обычно у них есть доступ к любому лечению, которое они пожелают. Но они обходятся без фанатизма.
Конечно, врачи не хотят умирать; они хотят жить. Но они знают достаточно о современной медицине, чтобы понимать ее ограничения. И они достаточно знают о смерти, чтобы понимать, чего люди боятся больше всего: умереть в боли и умереть в одиночестве. Они обсуждали это со своими семьями. Они хотят быть уверенными, что, когда их время придет, никаких героических мер предпринято не будет – что им не придется испытать во время своих последних моментов на земле, как кто-то ломает им ребра в попытке оживить их с помощью сердечно-легочной реанимации (именно это происходит, если сердечно-легочную реанимацию проводить правильно).
Почти все профессиональные медики видели так называемую «тщетную помощь», оказываемую людям. Это когда врачи используют самые передовые технологии, чтобы удерживать тяжело больного человека на краю жизни. Пациента вскрывают, перфорируют трубками, подключают к машинам и насилуют лекарствами. Все это происходит в реанимационной палате, где стоимость пребывания может составлять десятки тысяч долларов в день. Покупается за эти деньги страдание, которые мы бы не захотели причинить и врагу. Я не могу сосчитать, сколько раз мои друзья врачи говорили мне, в немногим отличающихся выражениях: «Обещай мне, что если ты увидишь меня в таком состоянии, то ты меня убьешь». Они не шутят. Некоторые медицинские работники носят медальоны с надписью «КОД НЕТ», чтобы сообщить врачам о том, что им не нужно проводить сердечно-легочную реанимацию. Я даже видел это в виде татуировки.
Оказывать медицинскую помощь, которая заставляет людей страдать, само по себе мучительно. Врачи приучены собирать информацию без демонстрации собственных чувств, но при закрытых дверях, среди своих товарищей-врачей, они выпускают пар. «Как можно так поступать с родным человеком?», – спрашивают они. Я подозреваю, что это является одной из причин, почему у врачей более высокие показатели алкоголизма и депрессии, чем у других профессионалов. Я знаю, что это – одна из причин, почему я перестал практиковать в больнице в последние 10 лет своей деятельности.
Как же получается, что врачи применяют так много лечения, которое они не хотели бы применять на себя? Простой или не-такой-уж-простой ответ заключается вот в чем: пациенты, врачи и система.
Чтобы понять, какую роль играют пациенты, представьте себе сценарий, что кто-то потерял сознание и его доставили в приемное отделение. И как часто случается в такой ситуации, никто не планировал такого развития событий, и шокированные и напуганные родственники оказываются перед лабиринтом выбора. Они ошеломлены. Когда врач спрашивает, хотят ли они, чтобы было сделано “все возможное”, они соглашаются. А затем начинается кошмар. Иногда родственники действительно подразумевают “сделайте все возможное”, но зачастую они имели в ввиду “сделайте все, что в разумных рамках”. Проблема заключается в том, что они могут не знать, что в разумных рамках, или же, находясь в замешательстве и горе, не будут спрашивать или слушать, что им может говорить врач. Со своей стороны, доктор, которому сказали сделать “все”, сделает это, будь это разумно или нет.
Вышеописанный сценарий случается довольно часто. Усложняют проблему и нереалистичные ожидания того, что может сделать врач. Многие люди думают о сердечно-легочной реанимации как о надежном способе спасения жизни, когда на самом деле результаты обычно неважные. Я видел сотни людей, которых привозили в мою смену в приемное отделение после сердечно-легочной реанимации. Только один здоровый мужчина, у которого не было проблем с сердцем (для тех, кто жаждет деталей, у него был “напряженный пневмоторакс”), выписался из больницы. Если пациент страдает от серьезного заболевания, находится в преклонном возрасте или же смертельно болен, шансы позитивного результата от сердечно-легочной реанимации бесконечно малы, а шансы причинить страдания - огромны. Плохие знания и неправильные ожидания ведут к большому количеству плохих решений.
Но, конечно же, это случается не только из-за пациентов. Врачи тоже участвуют в этом. Проблема в том, что врачи, которые ненавидят назначать тщетное лечение, должны найти способ удовлетворить желания пациентов и их родственников. Представьте себе еще раз приемное отделение со всеми убитыми горем, возможно, истеричными родственниками. Они не знают врача. Установление доверия и уверенности в таких условиях - это очень деликатная вещь. Люди готовы думать, что врач действует, исходя из базовых мотивов, пытаясь сэкономить время, деньги или усилия, особенно если доктор советует отказаться от дальнейшего лечения.
Некоторые врачи лучше коммуницируют, нежели другие, а некоторые врачи более непреклонны, но они все сталкиваются с похожим давлением на них. Когда я столкнулся с обстоятельствами, затрагивающими варианты, касающиеся выбора конца жизни, я использовал подход выкладки только тех вариантов, которые я считал разумными (как и в любой другой ситуации) как можно раньше. Когда пациенты или родственники предлагали неразумные варианты, я пытался обсуждать вопрос, используя простую терминологию, которая бы четко демонстрировала недостатки такого варианта. Если пациенты или родственники все равно настаивали на лечении, которое я расценивал как бессмысленное или вредное, я предлагал перевести их к другому врачу или в другую больницу.
Надо ли мне было иногда быть более настойчивым? Я знаю, что некоторые из этих переводов до сих пор преследуют меня. Одна моя пациентка, которой я очень восторгался, была адвокатом из известной политической семьи. У нее был серьезный случай диабета и проблемы с кровообращением, и в какой-то момент у нее появились ужасные боли в ноге. Зная опасности больниц, я делал все возможное, чтобы удержать ее от операции. Все равно она обратилась к внешним экспертам, которых я не знал. Не зная о ней всего, что я знал я, они решили провести шунтирование ее хронически забитых кровеносных сосудов обеих ног. Это не восстановило ее кровообращение, а послеоперационные раны не заживали. На ногах возникла гангрена, и пришлось провести ампутацию обеих ног. Она умерла две недели спустя в известном медицинском центре, где все это происходило.
Легко винить врачей и пациентов в таких историях, но зачастую все стороны - просто жертвы большей системы, которая стимулирует чрезмерное лечение. Бывает, в неудачных случаях, врачи используют модель платных услуг для того, чтобы сделать все, что они могут, даже несмотря на бессмысленность, только чтобы заработать деньги. Но чаще, однако, врачи боятся судебных преследований, и сделают все, что их попросят, не пытаясь возражать, чтобы избежать проблем.
Иногда, даже если проведена необходимая подготовка, система все равно может поглотить человека. Один из моих пациентов по имени Джек, 78-летний мужчина, болел много лет и прошел через 15 серьезных операций. Он пояснил мне, что он никогда, ни при каких условиях, не хочет оказаться подключенным к системам поддержания жизнеобеспечения. В одну из суббот, у Джека случился обширный инфаркт и его привезли в приемное отделение без сознания, и без его супруги. Врачи делали все возможное, чтобы привести его в сознание, и подключили его к системе жизнеобеспечения в отделении реанимации. Это был жутчайший кошмар Джека. Когда я приехал в больницу и принял на себя лечение Джека, я поговорил с его женой и с персоналом больницы, показав свои заметки о его предпочтениях касательно лечения. Затем я отключил его систему жизнеобеспечения и просидел рядом с ним. Он скончался два часа спустя.
Даже с задокументированными пожеланиями, Джек не смог умереть так, как он хотел этого. Вмешалась система. Одна из медсестер, как я узнал позже, даже сообщила о том, что я отключил систему Джека, в полицию как о возможном убийстве. Из этого ничего не вышло, конечно же; пожелания Джека были четко озвучены и он оставил необходимые документы, доказывающие это. Но перспектива криминального расследования пугает любого врача. Мне было бы куда проще оставить Джека подключенным к системе против его же желания, удлинив его жизнь и его страдания еще на несколько недель. Я бы даже получил чуть больше денег, а страховая Medicare получила бы еще дополнительно 500 тыс долларов. Неудивительно, что многие врачи грешат назначением избыточного лечения.
Но при этом врачи не занимаются избыточным лечением себя. Они постоянно видят последствия этого. Почти каждый врач может найти способ умереть спокойно у себя дома, а справляться с болью сегодня можно лучше, чем когда-либо. Программа по облегчению страданий безнадежно больных, которая специализируется на обеспечении смертельно больным пациентам комфорта и достоинства вместо бесполезного лечения (хосписы), обеспечивает большинству людей последние дни более высокого качества. Удивительно, но исследования показали, что люди, помещенные в хосписы, зачастую проживают дольше, чем люди с такими же заболеванием, которые находятся в поиске излечения. Я как-то услышал по радио, что известный журналист Том Викер (Tom Wicker) “спокойно умер дома, окруженный членами семьи”. Такие истории, к счастью, встречаются все чаще.
Несколько лет назад, с моим кузеном Торчем (рожденный дома при свете фонарика - или факела, прим. пер – от английского Torch - факел) случился припадок, причиной которого оказался рак легких, добравшийся до его мозга. Я организовал для него различных специалистов, и мы выяснили, что при агрессивном лечении в его обстоятельствах, включая три-пять еженедельных визита в больницу для химиотерапии, он проживет, возможно, 4 месяца. В итоге Тор решил отказаться от какого-либо лечения и просто принимал таблетки от отеков головного мозга. Он переехал ко мне.
Мы провели следующие 8 месяцев, занимаясь кучей всяких вещей, которые ему нравились, получая удовольствие вместе, чего не было целые десятилетия. Мы съездили в Диснейленд, впервые в его жизни. Мы проводили время дома. Он был фанатом спорта, и он был счастлив смотреть спортивный канал и кушать то, что я готовил. Он даже немного набрал вес, питаясь своей любимой едой вместо больничной еды. Он не испытывал серьезной боли, и он находился в хорошем настроении. В один день он не проснулся. Следующие три дня он провел в сне-коме, а затем умер. Стоимость его лекарства и лечения за эти восемь месяцев составила примерно 20 долларов.
Торч не был врачом, но он знал, что он хотел от жизни качества, а не количества. Разве не этого хочет большинство из нас? Если и есть высочайшее искусство помощи в конце жизни, то это вот что: достойная смерть. Что же касается меня, то мой врач знает мой выбор. Мне его было просто сделать, как и большинству врачей. Не будет никакого геройства, и я просто спокойно уйду в ту хорошую ночь. Как и мой ментор Чарли. Как мой кузен Торч. Как мои коллеги-врачи.
Кен Мюррэй (Ken Murray), доктор, доцент клиницист семейной медицины в Университете Южной Калифорнии."
Перевод с сокращениями статьи Why Doctors Die Differently
Столкнувшись со смертельным недугом, многие врачи, хорошо зная ограниченные возможности современной медицины, предпочитают отказаться от героических усилий по поддержанию своей жизни.
Много лет назад Чарли - широко известный ортопед и мой учитель - обнаружил образование у себя в животе. Обследование показало, что это образование - рак поджелудочной железы. Хирург, который обследовал Чарли, был одним из лучших в стране, мало того, он был автором уникальной методики при раке поджелудочной железы, утраивающей пятилетнюю выживаемость (с % до 15%), хотя и при низком качестве жизни. Но Чарли все это было неинтересно. Он выписался домой, закрыл свою практику, и оставшиеся несколько месяцев своей жизни провел с семьей. Он отказался от химиотерапии, от облучения, от оперативного лечения. Страховой компании не пришлось сильно на него потратиться.
Доктора тоже умирают, данный факт почему-то редко обсуждается. Кроме того, доктора умирают не так, как большинство американцев - медики, в отличие от всех остальных, гораздо меньше пользуются услугами медицины. Всю жизнь врачи борются со смертью, спасая от нее своих пациентов, но встречаясь со смертью самии, они часто предпочитают уйти из жизни без сопротивления. Они, в отличие от остальных людей, знают, как проходит лечения, знают возможности и слабости медицины.
Врачи, конечно, не хотят умирать, они хотят жить. Но они больше других знают о смерти в больнице, знают то, чего боятся все - умирать придется в одиночестве, умирать придется в страданиях. Врачи часто просят родственников, чтобы, когда придет время, никаких героических мер по спасению не предпринимали. Врачи не хотят, что в последние секунды их жизни кто-то ломал им ребра, проводя сердечно-легочную реанимацию.
Большинство медиков за свою карьеру часто встречаются с бессмысленным лечением, когда для продления жизни умирающих испольуются последние достижения медицины. Больные умирают, изрезанные скальпелями хирургов, подключенными к различной аппаратуре, с трудками во всех отверстиях организма, накачанные различными препаратами. Цена такого лечения составляет иногда десятки тысяч долларов в день, и за такую огромную сумму покупается несколько дней ужаснейшего существования, какого не пожелаешь и террористу. Я уж не помню, сколько раз и сколько врачей говорили мне разными словами одно и то же: „обещай мне, что если я окажусь в таком состоянии, ты позволишь мне умереть”. Многие медики носят специальные медальоны со словами „не реанимировать”, некоторые даже делают татуировки „не реанимировать”.
Как мы дошли до такого - медики оказывают помощь, от которой на месте больных бы отказались? Ответ с одной стороны прост, с другой сложен: больные, врачи и система.
Какую роль играют больные? Представьте себе ситуацию - человек теряет сознание, его кладут в больницу. В большинстве случаев родственники к этому не готовы, перед ними стоят трудные вопросы, они растеряны, они не знают, что делать. Когда врачи спрашивают родственников, надо ли делать „все”, ответ, конечно - „делайте все”, хотя на самом деле обычно имеется в виду „делайте все, что имеет смысл”, а врачи, естественно будут делать все, что в их силах - неважно, разумно это или нет. Такой сценарий встречается очень часто.
Дополнительно осложняет ситуацию малореалистические ожидания. Люди слишком много ожидают от медицины. Например, немедики обычно считают, что сердечно-легочная реанимация часто спасает жизнь больному. Я лечил сотни больных после сердечно-легочной реанимации, из них только один вышел своими ногами из больницы, при этом сердце у него было здоровое, а остановка кровообращения у него произошла из-за пневмоторакса. Если сердечно-легочная реанимация проводится пожилому тяжелоболеющему пациенту, успех такой реанимации стремится к нулю, а страдания больного в 100% случаев ужасны.
Роль докторов также невозможно преувеличить. Как объяснить рыдающим родственникам больного, которых впервые видишь, что лечение не принесет пользы. Многие родственники в таких случаях думают, что врач экономит деньги больницы или ему просто не хочется возиться с трудным случаем.
Иногда в происходящем не виноваты ни родственники, ни врачи, достаточно часто больные становятся жертвами системы здравоохранения, которая поощряет избыточное лечение. Многие доктора боятся судебных исков и делают все возможное, чтобы избежать проблем. И, даже если все необходимые подготовительные меры были предприняты, система все равно может поглотить человека. У меня был пациент по имени Джек, ему исполнилось 78 лет, и за последние года своей жизни он перенес 15 больших операций. Он сказал мне, что никогда, ни при каких обстоятельствах не хотыл бы быть подключенным к аппаратуре, поддерживающей жизнедеятельность. Однажды в субботу у него произошел массивный инсульт, в бессознательном состоянии его доставили в больницу. Жены Джека рядом не было. Джека реанимировали и подключили к аппаратуре. Кошмарный сон стал явью. Я приехал в больницу и принял участие в его лечении, я позвонил его жене, я привез с собой его амбулаторную историю болезни, где были записаны его слова насчет поддержания жизнедеятельности. Я отключил Джека от аппарата и оставался с ним, пока он не умер через два часа. Несмотря на задокументированную волю, Джек умер не так, как хотел - вмешалась система. Мало того - одни из медицинских сестер написала на меня жалобу властям, чтобы они расследовали отключение Джека от аппаратуры жизнеобеспечения, как возможное убийство. Из этого обвинения, конечно, ничего не вышло, так как желание пациенты было достоверно задокументировано, однако полицейское расследование может запугать любого врача. Я мог бы пойти более легким путем, оставить Джека подключенным к аппаратуре и продлить его жизнь и его страдания на несколько недель. Я бы даже получил за это немного денег, правда, при этом расходы Медикэйр (страховой компании) увеличисль бы примерно на пол-миллиона долларов. В целом, неудивительно, что многие доктора предпочитают принять менее проблематичное для них решение.
Но доктора не позволяют применять такой подход к себе. Почти все хотят умереть мирно дома, а с болью научились справляться и вне больницы. Система хосписов помогает людям умереть с комфортом и достоинством, без ненужных героическо-бесполезных медицинских процедур. Как ни удивительно, исследования показывают, что больные в хосписе часто живут дольше, чем пациенты с аналогичными заболеваниями, которых активно лечат.
Несколько лет назад, мой старший двоюродный брат Торш (Torch - факел, фонарь) - он родился в домашних условиях и роды принимали при свете ручного фонаря - так вот у Торша случились судороги, обследование показало, что у него рак легкого с метастазами в мозг. Мы с ним посетили нескольких специалистов, их вывод был такой - при аггрессивном лечении, которое бы включало посещение больницы 3-5 раз в неделю для введения химиотерапии, он мог бы прожит еще четыре месяца. Мой брат решил отказаться от лечения и только принимал препараты от отека мозга. Он переехал ко мне. Следующие восемь месяцев мы провели в месте, как когда-то в детстве. Мы съездили в Диснейленд - он там ни разу не был. Мы гуляли. Торш любил спорт, он с удовольствием смотрел спортивные передачи. Он ел мою стряпню и даже набрал немного веса, потому что ел свои любимые блюда, а не больничную пищу. От боли он не страдал, настроение у него было хорошее. Однажды утром он не проснулся. Три дня он оставался в коме, больше похожей на сон, а потом умер. Его медицинский счет за восемь месяцев составил двадцать долларов - цена препарата от отека мозга.
Торш не был врачом, но понимал, что важно не только продолжительность жизни, но и ее качество. Разве большинство людей с этим не согласны? Качественная медицинская помощь умирающему должна быть такой - дать больному умереть с достоинством. Что касается меня, мой врач уже знает мою волю: никаких героических мер предпринято быть не должно, и я как можно тише уйду в эту спокойную ночь.
Найдено
Столкнувшись со смертельным недугом, многие врачи, хорошо зная ограниченные возможности современной медицины, предпочитают отказаться от героических усилий по поддержанию своей жизни.
Много лет назад Чарли — широко известный ортопед и мой учитель — обнаружил образование у себя в животе. Обследование показало, что это образование — рак поджелудочной железы. Хирург, который обследовал Чарли, был одним из лучших в стране, мало того, он был автором уникальной методики при раке поджелудочной железы, утраивающей пятилетнюю выживаемость (с 0% до 15%), хотя и при низком качестве жизни. Но Чарли все это было неинтересно. Он выписался домой, закрыл свою практику, и оставшиеся несколько месяцев своей жизни провел с семьей. Он отказался от химиотерапии, от облучения, от оперативного лечения. Страховой компании не пришлось сильно на него потратиться.
Доктора тоже умирают, данный факт почему-то редко обсуждается. Кроме того, доктора умирают не так, как большинство американцев — медики, в отличие от всех остальных, гораздо меньше пользуются услугами медицины. Всю жизнь врачи борются со смертью, спасая от нее своих пациентов, но встречаясь со смертью сами, они часто предпочитают уйти из жизни без сопротивления. Они, в отличие от остальных людей, знают, как проходит лечение, знают возможности и слабости медицины.
Врачи, конечно, не хотят умирать, они хотят жить. Но они больше других знают о смерти в больнице, знают то, чего боятся все — умирать придется в одиночестве, умирать придется в страданиях. Врачи часто просят родственников, чтобы, когда придет время, никаких героических мер по спасению не предпринимали. Врачи не хотят, что в последние секунды их жизни кто-то ломал им ребра, проводя сердечно-легочную реанимацию.
Большинство медиков за свою карьеру часто встречаются с бессмысленным лечением, когда для продления жизни умирающих используются последние достижения медицины. Больные умирают, изрезанные скальпелями хирургов, подключенными к различной аппаратуре, с трубками во всех отверстиях организма, накачанные различными препаратами. Цена такого лечения составляет иногда десятки тысяч долларов в день, и за такую огромную сумму покупается несколько дней ужаснейшего существования, какого не пожелаешь и террористу. Я уж не помню, сколько раз и сколько врачей говорили мне разными словами одно и то же: «обещай мне, что если я окажусь в таком состоянии, ты позволишь мне умереть». Многие медики носят специальные медальоны со словами «не реанимировать», некоторые даже делают татуировки «не реанимировать».
Как мы дошли до такого — медики оказывают помощь, от которой на месте больных бы отказались? Ответ с одной стороны прост, с другой сложен: больные, врачи и система.
Какую роль играют больные? Представьте себе ситуацию — человек теряет сознание, его кладут в больницу. В большинстве случаев родственники к этому не готовы, перед ними стоят трудные вопросы, они растеряны, они не знают, что делать. Когда врачи спрашивают родственников, надо ли делать «все», ответ, конечно — «делайте все», хотя на самом деле обычно имеется в виду «делайте все, что имеет смысл», а врачи, естественно будут делать все, что в их силах — неважно, разумно это или нет. Такой сценарий встречается очень часто.
Дополнительно осложняет ситуацию малореалистические ожидания. Люди слишком много ожидают от медицины. Например, немедики обычно считают, что сердечно-легочная реанимация часто спасает жизнь больному. Я лечил сотни больных после сердечно-легочной реанимации, из них только один вышел своими ногами из больницы, при этом сердце у него было здоровое, а остановка кровообращения у него произошла из-за пневмоторакса. Если сердечно-легочная реанимация проводится пожилому тяжелоболеющему пациенту, успех такой реанимации стремится к нулю, а страдания больного в 100% случаев ужасны.
Роль докторов также невозможно преувеличить. Как объяснить рыдающим родственникам больного, которых впервые видишь, что лечение не принесет пользы. Многие родственники в таких случаях думают, что врач экономит деньги больницы или ему просто не хочется возиться с трудным случаем.
Иногда в происходящем не виноваты ни родственники, ни врачи, достаточно часто больные становятся жертвами системы здравоохранения, которая поощряет избыточное лечение. Многие доктора боятся судебных исков и делают все возможное, чтобы избежать проблем. И, даже если все необходимые подготовительные меры были предприняты, система все равно может поглотить человека. У меня был пациент по имени Джек, ему исполнилось 78 лет, и за последние года своей жизни он перенес 15 больших операций. Он сказал мне, что никогда, ни при каких обстоятельствах не хотел бы быть подключенным к аппаратуре, поддерживающей жизнедеятельность. Однажды в субботу у него произошел массивный инсульт, в бессознательном состоянии его доставили в больницу. Жены Джека рядом не было. Джека реанимировали и подключили к аппаратуре. Кошмарный сон стал явью. Я приехал в больницу и принял участие в его лечении, я позвонил его жене, я привез с собой его амбулаторную историю болезни, где были записаны его слова насчет поддержания жизнедеятельности. Я отключил Джека от аппарата и оставался с ним, пока он не умер через два часа. Несмотря на задокументированную волю, Джек умер не так, как хотел — вмешалась система. Мало того — одни из медицинских сестер написала на меня жалобу властям, чтобы они расследовали отключение Джека от аппаратуры жизнеобеспечения, как возможное убийство. Из этого обвинения, конечно, ничего не вышло, так как желание пациенты было достоверно задокументировано, однако полицейское расследование может запугать любого врача. Я мог бы пойти более легким путем, оставить Джека подключенным к аппаратуре и продлить его жизнь и его страдания на несколько недель. Я бы даже получил за это немного денег, правда, при этом расходы Медикэйр (страховой компании) увеличисль бы примерно на полмиллиона долларов. В целом, неудивительно, что многие доктора предпочитают принять менее проблематичное для них решение.
Но доктора не позволяют применять такой подход к себе. Почти все хотят умереть мирно дома, а с болью научились справляться и вне больницы. Система хосписов помогает людям умереть с комфортом и достоинством, без ненужных героическо-бесполезных медицинских процедур. Как ни удивительно, исследования показывают, что больные в хосписе часто живут дольше, чем пациенты с аналогичными заболеваниями, которых активно лечат.
Несколько лет назад, мой старший двоюродный брат Торш (Torch — факел, фонарь) — он родился в домашних условиях и роды принимали при свете ручного фонаря — так вот у Торша случились судороги, обследование показало, что у него рак легкого с метастазами в мозг. Мы с ним посетили нескольких специалистов, их вывод был такой — при агрессивном лечении, которое бы включало посещение больницы 3-5 раз в неделю для введения химиотерапии, он мог бы прожит еще четыре месяца. Мой брат решил отказаться от лечения и только принимал препараты от отека мозга. Он переехал ко мне. Следующие восемь месяцев мы провели в месте, как когда-то в детстве. Мы съездили в Диснейленд — он там ни разу не был. Мы гуляли. Торш любил спорт, он с удовольствием смотрел спортивные передачи. Он ел мою стряпню и даже набрал немного веса, потому что ел свои любимые блюда, а не больничную пищу. От боли он не страдал, настроение у него было хорошее. Однажды утром он не проснулся. Три дня он оставался в коме, больше похожей на сон, а потом умер. Его медицинский счет за восемь месяцев составил двадцать долларов — цена препарата от отека мозга.
Торш не был врачом, но понимал, что важно не только продолжительность жизни, но и ее качество. Разве большинство людей с этим не согласны? Качественная медицинская помощь умирающему должна быть такой — дать больному умереть с достоинством. Что касается меня, мой врач уже знает мою волю: никаких героических мер предпринято быть не должно, и я как можно тише уйду в эту спокойную ночь.
Кен Мюррей (Ken Murray) , доктор медицины, клинический доцент семейной медицины в Университете Южной Калифорнии.
