В процессе поведенческой терапии улучшение часто наступает раньше, чем при других видах психотерапии, и проявляется более конкретно. Быстрое улучшение может проявляться даже при расстройствах, длившихся многие годы (например, при длительной алкогольной зависимости , нарушениях приёма пищи , фобиях) .
Энциклопедичный YouTube
1 / 5
Когнитивно-поведенческая психотерапия (рассказывает психотерапевт Дмитрий Ковпак)
Поведенческая психотерапия
Лечение фобий в когнитивно-поведенческой терапии.
Тревожные расстройства – бич современной цивилизации. Дмитрий Ковпак
Вебинар "Когнитивно-поведенческая психотерапия депрессивных расстройств" - Ковпак Дмитрий Викторович
Субтитры
История
Несмотря на то, что поведенческая терапия является одним из новейших методов лечения в психиатрии, приемы, которые в ней применяются, существовали уже в глубокой древности. Издавна было известно, что поведением людей можно управлять с помощью положительных и отрицательных подкреплений , то есть вознаграждений и наказаний (метод «кнута и пряника»). Однако лишь с появлением теории бихевиоризма эти методы получили научное обоснование.
Бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ (то есть с конца XIX века). Тем не менее, систематическое применение принципов бихевиоризма для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х - началу 60-х годов .
Методы поведенческой терапии в значительной степени основаны на идеях русских ученых Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927) и Ивана Петровича Павлова (1849-1936). Работы Павлова и Бехтерева были хорошо известны за границей, в частности, книга Бехтерева «Объективная психология» оказала большое влияние на Джона Уотсона . Павлова называют своим учителем все крупнейшие бихевиористы Запада. (См. ещё: рефлексология)
Термин «поведенческая терапия» впервые был упомянут в 1911 году Эдвардом Торндайком (1874-1949) . В 1940-х годах этот термин использовался исследовательской группой Джозефа Вольпе (англ.) русск. .
Дальнейшее развитие поведенческой терапии связано в первую очередь с именами Эдварда Торндайка и Фредерика Скиннера , создавших теорию оперантного обуславливания. В классическом обуславливании Павлова поведение может быть изменено с помощью модификации исходных условий , в которых проявляется это поведение. В случае оперантного обуславливания, поведение может быть изменено благодаря стимулам, которые следуют за поведением («награды» и «наказания») .
- «Закон упражнения» (англ. Law of exercise ), утверждающий, что повторение определённого поведения способствует тому, что в дальнейшем это поведение будет проявляться с все более высокой вероятностью.
- «Закон эффекта» (англ. Law of effect ): если поведение имеет положительный результат для индивида, в будущем оно будет повторяться с более высокой вероятностью. Если же действие приводит к неприятным результатам, в будущем оно будет проявляться все реже или вообще исчезнет.
К концу 60-х годов поведенческая психотерапия была признана как самостоятельная и эффективная форма психотерапии. В настоящее время это направление психотерапии стало одним из ведущих методов психотерапевтического лечения. В 1970 годы методы поведенческой психологии стали использоваться не только в психотерапии, но и в педагогике, менеджменте и бизнесе .
Изначально методы поведенческой терапии были основаны исключительно на идеях бихевиоризма, то есть на теории об условных рефлексах и на теории научения. Но в настоящее время наблюдается тенденция к значительному расширению теоретической и инструментальной базы поведенческой терапии: в неё может быть включен любой метод, эффективность которого была доказана экспериментальным путём. Арнольд Лазарус (англ.) русск. назвал этот подход «Поведенческой терапией широкого спектра» или «мультимодальной психотерапией» . Например, в настоящее время в поведенческой терапии применяются методы релаксации и дыхательные упражнения (в частности, диафрагмальное дыхание) . Таким образом, хотя поведенческая терапия основана на научно-обоснованных методах, она отличается эклектическим характером. Приемы, которые в ней используются, объединяет лишь то, что все они нацелены на изменение поведенческих навыков и умений. По определению Американской Ассоциации Психологов , «Поведенческая психотерапия включает, прежде всего, использование принципов, которые были развиты в экспериментальной и социальной психологии… Основной целью поведенческой терапии является построение и укрепление способности к действиям, повышение самоконтроля » .
Методы, сходные с приемами поведенческой терапии, использовались и в Советском Союзе начиная с 1920-х годов. Однако в отечественной литературе долгое время вместо термина «поведенческая психотерапия» использовался термин «условно-рефлекторная психотерапия».
Показания
Поведенческая психотерапия применяется при широком спектре расстройств: при психических и так называемых психосоматических расстройствах, а также при чисто соматических заболеваниях . Она особенно полезна при лечении тревожных расстройств, в частности при панических расстройствах , фобиях , навязчивостях , а также лечении депрессий и других аффективных расстройств , нарушениях приёма пищи , сексуальных проблемах , шизофрении , асоциальном поведении , расстройствах сна и внимания, гиперактивности , аутизме , трудностях в обучении и других нарушениях развития в детском возрасте, а также при языковых и разговорных проблемах .
Кроме того, поведенческая психотерапия может использоваться для преодоления стрессов и лечения клинических проявлений повышенного артериального давления , головных болей, астмы и некоторых желудочно-кишечных заболеваний, в частности энтеритов и хронических болей .
Основные принципы
Схема поведенческой терапии
Оценка состояния клиента
Эта процедура в поведенческой терапии называется «функциональным анализом» или «прикладным анализом поведения ». На этом этапе в первую очередь составляется список паттернов поведения, которые имеют негативные последствия для пациента. Каждый паттерн поведения описывается по следующей схеме:
Затем выявляются ситуации и события, которые вызывают невротическую поведенческую реакцию (страх, избегание, и т. д.). С помощью самонаблюдения пациент должен ответить на вопрос: какие факторы могут увеличить или уменьшить вероятность появления желательного или нежелательного паттерна поведения? Следует также проверить, не обладает ли нежелательный паттерн поведения какой-либо «вторичной выгодой (англ.) русск. » для пациента, то есть скрытым положительным подкреплением данного поведения. Затем терапевт определяет для себя, какие сильные стороны в характере пациента могут быть использованы в терапевтическом процессе. Важно также выяснить, каковы ожидания пациента в отношении того, что может дать ему психотерапия: пациенту предлагается сформулировать свои ожидания в конкретных терминах, то есть указать, от каких поведеческих паттернов он хотел бы избавиться, и каким формам поведения он хотел бы научиться. Необходимо проверить, являются ли эти ожидания реалистическими . Для того, чтобы получить наиболее полную картину состояния пациента, терапевт выдает ему вопросник, который пациент должен заполнить дома, с использованием, в случае необходимости, метода самонаблюдения. Иногда этап начальной оценки занимает несколько недель, поскольку в поведенческой терапии крайне важно получить полное и точное описание проблемы пациента.
В поведенческой терапии данные, полученные на этапе предварительного анализа, называются «базовым уровнем» или «отправной точкой» (англ. baseline ). В дальнейшем эти данные используются для оценки эффективности терапии. Кроме того, они позволяют пациенту осознать, что его состояние постепенно улучшается, что повышает мотивацию для продолжения терапии .
Составление плана терапии
В поведенческой терапии считается необходимым, чтобы в работе с пациентом терапевт придерживался определенного плана, поэтому после оценки состояния пациента терапевт и пациент составляют список проблем, которые следует решить. Однако не рекомендуется работать с несколькими проблемами одновременно. Множественные проблемы должны решаться последовательно. Не следует переходить к следующей проблеме, пока не будет достигнуто значительное улучшение в работе с предыдущей проблемой. При наличии сложной проблематики целесообразно разбить её на несколько компонентов. При необходимости терапевт составляет «лестницу проблем», то есть диаграмму, которая показывает, в каком порядке терапевт будет работать с проблемами клиента. В качестве «мишени» выбирается паттерн поведения, который следует изменить в первую очередь. При этом для выбора используются следующие критерии:
В случае недостаточной мотивации пациента или неверия в свои силы терапевтическую работу можно начать не с самых важных проблем, а с легкодостижимых целей, то есть с тех паттернов поведения, которые проще всего изменить, или которые пациент хочет изменить в первую очередь. Переход к более сложным задачам производится лишь после того, как решены более простые задачи. В ходе терапии психотерапевт постоянно проверяет эффективность используемых методов. Если изначально выбранные техники оказались нерезультативными, терапевту следует изменить стратегию терапии и использовать иные методики .
Приоритет в выборе цели всегда согласуется с пациентом. Иногда терапевтические приоритеты могут быть пересмотрены в ходе терапии.
Теоретики поведенческой терапии считают, что чем конкретнее будут сформулированы цели терапии, тем эффективнее окажется работа терапевта. На этом этапе следует также выяснить, насколько велика мотивация пациента для изменения того или иного типа поведения .
В поведенческой терапии крайне важным фактором успеха является то, насколько хорошо пациент понимает смысл приемов, которые применяет терапевт. По этой причине обычно в самом начале терапии пациенту подробно объясняются основные принципы этого подхода, а также разъясняется цель каждого конкретного метода. Затем с помощью вопросов терапевт проверяет, насколько хорошо пациент понял его объяснения, и при необходимости отвечает на вопросы. Это не только помогает пациенту правильно выполнять упражнения, которые рекомендует терапевт, но и увеличивают мотивацию пациента ежедневно выполнять эти упражнения.
В поведенческой терапии широко распространено использование метода самонаблюдения и применение «домашних заданий», которые пациент должен выполнять ежедневно, или даже, при необходимости, несколько раз в день. Для самонаблюдения используются те же вопросы, которые были заданы пациенту на этапе предварительной оценки:
Давая пациенту «домашнее задание», терапевт обязательно должен проверить, правильно ли пациент понял, что он должен делать, и имеет ли пациент желание и возможность ежедневно выполнять это задание.
Не следует забывать, что поведенческая терапия не сводится лишь к устранению нежелательных паттернов поведения. С точки зрения теории бихевиоризма , любое поведение (как адаптивное, так и проблемное) всегда выполняет какую-то функцию в жизни человека. По этой причине, при исчезновении проблемного поведения в жизни человека образуется своего рода вакуум, который может оказаться заполненным новым проблемным поведением. Для того чтобы этого не произошло, составляя план поведенческой терапии, психолог предусматривает, какие формы адаптивного поведения следует выработать для замены проблемных паттернов поведения. Например, терапия фобии не будет полной, если не будет установлено, какие формы адаптивного поведения заполнят время, которое пациент посвящает фобическим переживаниям. План терапии должен быть составлен в позитивных терминах и указывать, что пациент должен делать, а не то, чего он делать не должен. Это правило получило в поведенческой терапии название «правило живого человека» - поскольку поведение живого человека описывается в положительных терминах (то, что он способен делать), в то время как поведение мертвого человека может быть описано лишь в отрицательных терминах (например, мертвый человек не может иметь вредные привычки, испытывать страх, проявлять агрессию, и т. д.).
Завершение терапии
Методы поведенческой терапии
Проблемы, возникающие в ходе терапии
- Склонность клиента к многословной вербализации того, что он думает и чувствует, а также к стремлению найти причины своих проблем в том, что он пережил в прошлом. Причиной этого может быть представление о психотерапии как о методе, который «позволяет выговориться и понять самого себя». В этом случае следует объяснить клиенту, что поведенческая терапия заключается в выполнении конкретных упражнений, и её целью является не понимание проблемы, а устранение её последствий. Тем не менее, если терапевт видит, что клиенту необходимо выразить свои переживания или найти глубинную причину своих трудностей, то к поведенческим методам можно добавить, например, приемы когнитивной или гуманистической психотерапии.
- Страх клиента по поводу того, что коррекция его эмоциональных проявлений превратит его в «робота». В таком случае следует объяснить ему, что благодаря поведенческой терапии, его эмоциональный мир не станет беднее, просто на смену негативным и неадаптивным эмоциям придут приятные эмоции.
- Пассивность клиента или страх перед усилием, необходимым для выполнения упражнений. В этом случае стоит напомнить клиенту, к каким последствиям такая установка может привести в долгосрочной перспективе. В то же время можно пересмотреть план терапии и начать работу с более простых задач, разбивая их на отдельные этапы. Иногда в подобных случаях в поведенческой терапии используется помощь членов семьи клиента.
Иногда у клиента присутствуют дисфункциональные убеждения и установки , мешающие его вовлечению в терапевтический процесс. К этим установкам относятся:
- Нереалистические или негибкие ожидания в отношении методов и результатов терапии, что может быть разновидностью магического мышления (предполагается, что терапевт способен устранить любую проблему клиента). В этом случае особенно важно выяснить, каковы ожидания клиента, а затем составить четкий план терапии и обсудить этот план с клиентом.
- Убежденность в том, что за успех терапии ответственен лишь терапевт, а клиент не может и не должен прикладывать какие-либо усилия (внешний локус контроля) . Эта проблема не только существенно замедляет прогресс лечения, но и приводит к рецидивам после прекращения встреч с терапевтом (клиент не считает необходимым выполнять «домашние задания» и следовать рекомендациям, которые были ему даны в момент завершения терапии). В этом случае полезно напомнить клиенту, что в поведенческой терапии успех невозможен без активного сотрудничества клиента.
- Драматизация проблемы, например: «У меня слишком много трудностей, я никогда не справлюсь с этим». В этом случае полезно начать терапию с простых задач и с упражнений, позволяющих добиться быстрого результата, что повышает уверенность клиента в том, что он способен справиться со своими проблемами.
- Страх осуждения: клиент стесняется рассказывать терапевту о некоторых своих проблемах, и это препятствует выработке эффективного и реалистического плана терапевтической работы.
При наличии подобных дисфункциональных убеждений имеет смысл применить методы когнитивной психотерапии , помогающие клиенту пересмотреть свои установки.
Одним из препятствий к достижению успеха является недостаточная мотивация клиента. Как было указано выше, сильная мотивация является необходимым условием успешности поведенческой терапии. По этой причине мотивация к изменению должна быть оценена в самом начале терапии, а затем, в ходе работы с клиентом, её уровень следует постоянно проверять (не следует забывать, что иногда демотивация клиента принимает скрытые формы. Например, он может прекратить терапию, уверяя, что его проблема решена. В поведенческой терапии это называется «бегство в выздоровление»). Для повышения мотивации.
В пособии «Коррекция поведения детей и подростков» подробно изложены организационно-методические вопросы поведенческой психотерапии, в том числе юридические и этические нормы, принципы оплаты работы, особенности проведения терапии в медицинских и учебных учреждениях, а также консультационных центрах. Описаны основные методы, используемые при модификации поведения, и общие техники формирования интеллектуальных и социальных навыков и преодоления стрессов, необходимые при работе с любыми категориями проблем.
Ситуация с психотерапией детей и подростков в ФРГ полностью изменилась благодаря принятию закона о психотерапевтах. После вступления в силу этого закона 1 января 1999 г. поведенческая терапия детей и подростков выделена в самостоятельную отрасль психотерапии. Поведенческую терапию могут проводить психологи и педагоги, прошедшие курс специальной подготовки. Услуги психотерапевтов, официально допущенных к работе в объединениях при больничных кассах, оплачиваются согласно установленным тарифам.
Принятие закона способствовало возрождению поведенческой терапии детей и подростков; многие специалисты стали получать вознаграждение за свою работу; спрос на получение базового образования в данной области психотерапии растет; родители и педагоги менее скептически, чем раньше, относятся к проведению психотерапевтического лечения методами поведенческой терапии, а ее способы воздействия, или интервенции , положительно оцениваются в средствах массовой информации (например, интервенции для снижения остроты агрессивного и делинквентного поведения, гиперкинетических нарушений у детей, детской тревожности).
Тем не менее еще существует неясность в вопросах о том, что, собственно, составляет сущность детской и подростковой поведенческой терапии; должна ли терапия быть поведенчески ориентированной; является ли поведенческой терапией простое обсуждение повседневных проблем; насколько терапия должна углубляться в анализ подробностей повседневной жизни. Краткий экскурс в историю поведенческой терапии в детском и подростковом возрасте может дать первые ответы на поставленные вопросы.
Исторический экскурс
Традиция поведенческой терапии детей и подростков имеет почти 80-летнюю историю. Ее становление и развитие тесно переплетено с терапией взрослых, многие терапевтические методы были опробованы сначала на детях и подростках, прежде чем их стали применять к взрослым людям. Со временем детская и подростковая терапия все более отходила на задний план.
Можно выделить четыре основные стадии развития поведенческой терапии.
На первой стадии (1920-е гг.) терапия в основном ориентировалась на теоретические учения (классическое обусловливание, оперантное обусловливание, бихевиоризм). Например, Watson и Rayner опубликовали в 1920 г. сообщение об одиннадцатимесячном младенце, у которого появился страх перед белой крысой, после того как ее неоднократное появление сопровождалось громким, пугающим ребенка шумом. Затем его страх генерализировался , т.е. стал переноситься на другие объекты, покрытые мехом. Так было доказано, что страх может появляться в соответствии с моделью классического обусловливания.
Несколько лет спустя Jones (1924) опубликовал результаты терапии, в которой использовались механизмы действия классического обусловливания для устранения страха у ребенка, боявшегося кроликов. Детский страх удалось преодолеть с помощью метода десенсибилизации . Впоследствии стали появляться сообщения о методах терапии, опирающихся на классическое обусловливание и производные от него механизмы лечения (частичная конфронтация с раздражителями, вызывающими страх, десенсибилизация).
На второй стадии терапия осуществлялась под влиянием парадигмы оперантного обусловливания (в частности, Б.Скиннера). Терапевтические приемы были весьма близки к бытовым ситуациям, а терапевты пытались изменить проблемное поведение детей с помощью разработанных в 1930—1940-е гг. законов научения. Сначала весьма скрупулезно проводилось изучение трудностей в поведении ребенка (в частности, делался подробный анализ поведения референтных лиц ребенка, проводились наблюдения за поведением в быту, наблюдения за взаимоотношениями матери и ребенка, причем мать и ребенок находились за стеклом.
В соответствии с таким подходом диагностирование было направлено не столько на дифференцированную классификацию симптоматики (например, оппозиционно-вызывающее расстройство F91.3), сколько на установление тех или иных функциональных нарушений. Поэтому терапия ориентировалась, в частности, на модификацию контингентности поведения взрослых в бытовой обстановке или на изменение других ситуационных условий (например, при выполнении детьми домашних заданий).
Весьма характерным для второй стадии развития терапии было то, что успешность терапевтических мероприятий непосредственным образом сверялась с планом проведения терапии. Содержание такого плана заключалось, в частности, в том, что на первом этапе в нем отражалась частота проявлений, скажем, оппозиционно-агрессивного поведения на этапе наблюдений без терапевтических интервенций, а затем на втором этапе (этапе интервенций) использовались терапевтические принципы (например, игнорирование агрессивного поведения школьника со стороны учителя, а также систематическое укрепление нормосообразного поведения). На третьем этапе эти принципы снимались, а на четвертом — вводились вновь (так называемые терапевтические планы). Если частота проявлений агрессивно-оппозиционного поведения ребенка в таких условиях действительно систематически снижалась, то это свидетельствовало о правильности терапевтического подхода и применявшихся интервенций.
Таким образом, терапевтические мероприятия были ориентированы в основном на бытовое поведение и изменение бытовых условий (например, модификацию поведения взрослых). Этот подход дал большое количество хорошо контролируемых результатов в отдельных случаях (например, при проявлениях аутизма в раннем детстве, стереотипий, агрессивности). Соответственно терапия стремилась прежде всего к изменению функциональных условий и взаимосвязей в быту. Цель ее состояла, к примеру, в изменении воспитательного поведения родителей, в сознательном создании ситуаций (в частности, при выполнении школьником домашних заданий, включая поведение при этом родителей), обучение родителей и учителей в качестве медиаторов, применение вознаграждения в школах и в домашних условиях (в виде жетонов), систематическое формирование желательного поведения.
На третьей стадии (в конце 1970-х гг.) произошел поворот к когнитивной терапии, который обусловил более сильный крен терапии в сторону личности и структурирующего ее поведения. Такие исследователи, как Kanfer, Mahoney, Meichenbaum, Ellis, Beck, уже не исходили из непосредственной обусловленности трудностей и проблем в поведении ребенка, как это предполагалось Б.Скиннером и приверженцами оперантной парадигмы. Напротив, они считали, что поведение регулируется когнитивными структурами (например, самопредписаниями, ситуационными восприятиями, убеждениями, иррациональными убеждениями, установками). Но мышление, согласно этой терапевтической модели, в конечном счете не что иное, как интериоризированное говорение (самоинструктирование). Отсюда напрашивался вывод, что задачей терапии является разучивание самопредписаний, скрытое обращение к себе и в итоге — интериоризированное говорение, т.е. мышление.
При таком подходе ребенок должен был обучаться все лучше и лучше управлять своим поведением в бытовой обстановке. Этот терапевтический подход тесно примыкает к законам научения, однако он расширяет методический спектр за счет введения метода изменения самопредписаний, модификации восприятия бытовых ситуаций, а также выработки социальных и когнитивных навыков. Терапия, таким образом, могла быть построена в виде череды моделирующих упражнений 1 (тренинга), благодаря которым ребенок обучался выработке соответствующих самопредписаний и переносу их на повседневные ситуации с помощью взрослых. (1 Имеются в виду упражнения, моделирующие то или иное желательное поведение. — Прим . науч . ред .)
В этот период появилось множество терапевтических руководств (в частности, для снижения импульсивности, редуцирования агрессивного поведения, улучшения самоутверждения, повышения социальной компетентности), которые, с одной стороны, предлагают характерные упражнения с детьми, а с другой — структурируют взаимодействие ребенка с референтными взрослыми (родителями, учителями). Составление и применение таких пособий по терапии стимулируется также все более широким применением систем классификации болезней и нарушений (Международная классификация психических нарушений ICD-9, Классификация Всемирной организации здравоохранения), так как удалось добиться более точного определения однородных групп нарушений.
В течение 1980-х гг. формировалась четвертая стадия детской и подростковой терапии, которая все более стала удаляться от своей ориентации на поведение. Очевидно, это произошло под влиянием доминировавшей к тому времени терапии для взрослых. Целью терапии становилась не столько модификация конкретно наблюдаемого поведения (успешность терапии измерялась изменением проблемного поведения к лучшему в повседневной обстановке), сколько изменение когниций (в частности, формирование соответствующих ситуативных восприятий у агрессивных детей, постановка средних по сложности познавательных задач перед нежелающими учиться детьми, обучение импульсивных детей самопредписаниям и т.п.).
Преимущество этой новой ориентации состояло в том, что, удаляясь от повседневной жизни, терапия стала тяготеть к организационным формам «медицинской терапевтической модели». Значительно усилились возможности проведения терапии в предусмотренных для нее помещениях и в рамках бесед с родителями и самими детьми. Терапии подвергались при этом не столько конкретные поведенческие отклонения в повседневных ситуациях, сколько отношение к тем или иным моментам повседневной жизни. Наряду со многими плюсами (к числу которых следует отнести, в частности, заметное расширение методического спектра) такой подход имел недостаток: к клиенту предъявлялись сравнительно высокие требования (например, в области владения речью, рассудительности, мотивированности), которые не по силам маленьким, отстающим в своем развитии детям и не желающим подвергаться психотерапии подросткам. В результате терапия стала в основном применяться к детям старших возрастов, у которых преобладали трудности и проблемы интровертивного характера (страхи, депрессивность, проблемы самооценки), а дети младших возрастов, отстающие в развитии и негативно настроенные к психотерапии (в частности, агрессивные) оказались на периферии внимания терапевтов. Кроме того, ребенок и его родители должны были применять свои знания терапии в повседневной практике, что не всегда возможно.
Этот аналогичный медицинскому подход стимулируется также использованием классификационных систем дифференциальной диагностики (Международная классификация психических нарушений ICD-9 или ICD-10). Например, чтобы распознать «гиперкинетическое расстройство» (F90.1), вполне достаточно наблюдений референтных взрослых (родителей и учителей), наблюдений в кабинете терапевта, а также дифференциально-диагностического обследования, которое также может быть проведено в кабинете терапевта. Посещение терапевтом родителей на дому, наблюдение за отношениями между матерью и ребенком или метод прямого наблюдения за поведением ребенка в детском саду не требуются (а также не оплачиваются из больничной кассы).
Этот короткий экскурс показывает, что в нашем распоряжении имеется широкий и хорошо апробированный арсенал методических средств, который, правда, в современной поведенческой терапевтической практике используется не в полном объеме. Более того, некоторые хорошо зарекомендовавшие себя и легкодоступные методы и техники (например, тренинг котерапевтов, систематическое влияние на подкрепляющие контингенции, приближение терапии к повседневным условиям, установление диагноза в условиях повседневной жизни) в наше время применяются явно не достаточно.
Возрастные группы и основные типы нарушений
Поведенческая терапия имеет дело с детьми и подростками широкого возрастного диапазона. Она обращена к четырем четко дифференцируемым возрастным группам, в которых наблюдаются свои возрастные типы нарушений.
Грудные дети и ранний возраст (от 0 до 3 лет) . В этой группе преобладают характерные нарушения и расстройства (нарушения кормления и питания, нарушения коммуникабельности, отставание в развитии и разнообразные нарушения развития), которые до сих пор почти не привлекали к себе внимание специалистов по поведенческой терапии. Отсюда и связанная с недостатком интереса большая редкость терапевтических интервенций (хотя поведенческо-терапевтические концепции пользуются успехом). Современная терапия касается в основном проведения педиатрических, эрготерапевтических, физиотерапевтических, лечебно-педагогических и социально-педагогических мероприятий.
Дошкольный возраст (от 3 до 6 лет) . Доминируют нарушения развития (в частности, речевые, двигательные нарушения), но появляются и нарушения поведения (в частности, агрессивность, тревожность). Эта группа пользуется большим вниманием специалистов в области поведенческой терапии, однако соответствующие интервенции проводятся не в рамках парадигмы поведенческой терапии, а скорее в контексте лечебно-педагогических, семейно-терапевтических или эрготерапевтических и педиатрических мероприятий.
Школьный возраст (от 6 до 14 лет) . В принципе у детей этого возраста можно найти любые нарушения. Однако они концентрируются в области релевантных для школы форм поведения (к примеру, трудности в учении и неуспеваемость, описанные нарушения развития). Эта возрастная категория в большинстве случаев пользуется пристальным вниманием поведенческих терапевтов.
Подростки (от 14 до 18 лет) . Доминируют проблемы адаптации и самооценки (в частности, анорексия, булимия, депрессивность, трудности в учении, неуспеваемость, наркомания, агрессивность, делинквентное поведение). Эту группу можно рассматривать как наиболее обеспеченную с точки зрения поведенческой терапии, так как лечение подростков во многом организовано аналогично лечению взрослых. Однако подростковая группа с экстравертными нарушениями (асоциальное поведение, преступность) относительно мало охвачена поведенческой терапией.
Таким образом, в области поведенческо-терапевтического обеспечения можно обнаружить наличие явных «белых пятен»: прежде всего речь идет о недостаточном охвате детей самой младшей возрастной группы и детей (подростков) с экспансивными формами нарушений поведения. Можно предположить, что причины этого дефицита кроются в недостаточном речевом развитии маленьких детей, их неспособности понять значимость для них терапии, отсутствии необходимого междисциплинарного взаимодействия и прямого влияния на структурирование повседневной жизни клиентов (например, оптимизация семейных отношений, воздействие на воспитательное поведение значимых взрослых). Дети постарше, более доступные для общения с терапевтами и обладающие достаточно развитой речью (например, тревожные дети или дети с депрессивной симптоматикой), чаще пользуются соответствующими услугами терапевтов. Это происходит потому, что терапия в основном удалена от ситуаций повседневной жизни и проводится в процессе прямого контакта между терапевтом и клиентом.
Нарушения поведения и перспективы терапии
Нарушения у детей и подростков зависят от контекста , т.е. от определенных ситуаций, действия определенных раздражителей, личностных контактов и форм взаимодействия. Довольно часто имеются скорее преходящие отклонения в поведении, исчезающие при нормализации материальных и социальных условий (Esser, Schmidt, Blanz, Fдtkenheuer, Fritz, Koppe, Laucht, Rensch, Rothenberger, 1992). Этот вывод важен с диагностической и терапевтической точек зрения. Для диагностики из этого следует, что причины, вызывающие и поддерживающие проблемное поведение в духе бихевиористского анализа условий среды, должны выявляться по возможности ближе к повседневным условиям; для терапии — интервенционные мероприятия должны быть направлены и на окружающую среду, т.е. нацелены на изменение ситуаций и оптимизацию взаимодействия пациента с другими людьми, а также на модификацию поведения референтных лиц.
Нарушения в детском и подростковом возрасте чаще классифицируются на основании статистических данных (в частности, на основании факторного и кластерного анализов). В ходе таких исследований, как правило, выявляются несколько факторов, описывающих вид нарушения (например, нарушение социального поведения, тревожность, нерешительность и робость, синдромы незрелости, психотические нарушения и аутизм). Частично удается также классифицировать нарушения с точки зрения их «локализации» (например, экстравертивные и интровертивные нарушения, а также смешанные синдромы).
Описательные системы классификаций, напротив, приводят ограниченное число категорий нарушения, дифференцируемых по своему содержанию. Международная классификация психических нарушений (International Classification of Diseases — ICD-10; ВОЗ, 1994) выделяет, к примеру, следующие категории заболеваний, относящиеся, как правило, как к взрослым, так и к детям:
- F1: психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (в частности, алкоголя, F10; седативных и снотворных средств, F13);
- F2: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (в частности, гебефреничная шизофрения, F20.1; шизотипическое расстройство, F21);
- F3: аффективные расстройства настроения (например, депрессивный эпизод, F32; реккурентное депрессивное расстройство, F33);
- F4: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (например, фобии, F40; обессивно-коимпульсивные, F42; реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, F43);
- F5: поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (например, расстройства приема пищи, F50.0; психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами, классифицированными в других разделах, F54);
- F6: расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (например, патологическая склонность к азартным играм, F63.0; расстройства половой идентичности, F64);
- F7: умственная отсталость (например, легкая умственная отсталость, F70; тяжелая умственная отсталость, F72);
- F8: нарушения психологического развития (например, специфические расстройства в развитии речи, F80; расстройство экспрессивной речи, F80.1; специфическое расстройство чтения, F81.0; специфическое расстройство навыков счета, F81.2; детский аутизм, F84.0);
- F9: поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (например, гиперкинетические расстройства, F90; оппозиционно-вызывающее расстройство, F91.3; тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте, F93.0; социальное тревожное расстройство детского возраста, F93.2; расстройство социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста, F94; реактивное расстройство привязанности детского возраста, F94.1; тики, F95; неорганический энурез, F98.0; расстройства питания в младенческом возрасте, F98.2; стереотипные двигательные расстройства, F98.4).
Все эти нарушения различаются между собой весьма существенно, поэтому и основные задачи лечения ставятся по-разному.
Цель терапии некоторых из названных ранее нарушений состоит в уменьшении частоты их проявления (например, фобии, навязчивые состояния, энурез, агрессивность). Терапия агрессивности направлена, в частности, на снижение ее интенсивности и научение клиента больше следовать правилам. Существенная особенность поведенческой терапии заключается, таким образом, в том, чтобы систематически вводить подкрепляющие условия в повседневной жизни ребенка. Этого можно достичь путем целенаправленного стимулирования поведения ребенка родителями и учителями, для чего применяется «жетонная» система вознаграждения и другие повседневные стимулы (например, совместное интересное времяпрепровождение в семейном кругу, повышенное внимание к ребенку). При необходимости проводится поведенческий тренинг в целях повышения контроля импульсивности, эмпатии по отношению к ребенку, который научается соответствующим социальным навыкам и их применению в повседневных ситуациях путем получения подкрепляющих стимулов. Подобные оперантные и направленные на формирование окружающей среды мероприятия, включая поведение наиболее важных для ребенка взрослых, показаны прежде всего для терапии нарушений поведения детей младшего возраста.
Другие формы нарушений (например, описанные нарушения развития) характеризуются тем, что ребенок не владеет важными навыками поведения, и цель терапии, таким образом, заключается в систематическом формировании сложных комплексов поведения. Это особенно касается нарушений психологического развития (F8), органических расстройств (F0) и умственной отсталости (F7). Для этих нарушений характерно расстройство механизма переработки информации. Дети не в состоянии в достаточной степени выстраивать связь между стимулом и реакцией, потому что, к примеру, повреждена их центральная нервная система или стимулы недостаточно точно воспринимаются, накапливаются в памяти и претворяются в конкретные действия (например, ребенку, страдающему нарушениями чтения и письма, не удается связать воедино образы устной и письменной речи). В процессе терапии таких детей речь идет прежде всего о систематической выработке навыков деятельности с помощью приемов формирования поведения (шейпинг), подготовки новых форм поведения (промптинг, фейдинг), а также систематического стимулирования поведенческого прогресса. Эта методика аналогична нейропсихологическому функциональному тренингу, который практикуется также в работе со взрослыми клиентами. При этом следует регулярно и систематически повышать трудность тренировочных упражнений и постоянно поощрять активность ребенка в достижении более весомых результатов. В отношении малолетних и менее развитых детей эти мероприятия следует проводить преимущественно в кооперации с родителями, учителями и воспитателями (тренинг котерапевтов).
В случае с фобиями и посттравматическими нарушениями показаны, напротив, меры градуированного предъявления клиенту стимулов различной интенсивности на фоне стабилизирующих мероприятий. При этом клиент шаг за шагом подвергается воздействию ситуации, вызывающей у него тревожность и страх, в целях переживания и переработки травматического опыта. Важную роль в этом процессе играют также приемы, повышающие самооценку и помогающие ребенку (подростку) выработать способность успешно решить следующую задачу развития (например, окончание школы, формирование дружеских отношений со сверстниками и т.д.).
Соматические заболевания (например, мигрень, хронические недуги) и психотические нарушения (например, шизофрения) предполагают применение психотерапии, сопровождающей лечение медицинскими средствами. Это сопровождение заключается, как правило, в проведении психовоспитательных мероприятий, адресованных ребенку и его семье (например, сообщение информации, выработка благоприятствующих лечению форм поведения). Кроме того, оно направлено на формирование у клиентов компетентности в обращении со своей болезнью на протяжении длительного времени (например, когнитивный тренинг больных шизофренией, обучение релаксации больных бронхиальной астмой, преодоление стрессов при мигрени).
Диагностические мероприятия
Терапии детей и подростков, как правило, предшествует широкая и обстоятельная диагностика . Это важно хотя бы потому, что в большинстве случаев дети и подростки не проходили предварительного обследования (например, у педиатра или в клинике). Соответственно диагностика должна обеспечить широкую основу для ориентации терапевта, установив тяжесть нарушения, а также по возможности причины его возникновения. Сюда относится прежде всего подробный анамнез развития ребенка, его предыдущих нарушений, включая широкое обследование актуальных жалоб на имеющиеся трудности и проблемы в поведении. В процессе постановки диагноза вырабатываются гипотезы о возможных причинах нарушения (в частности, органических повреждениях, искажающих поведение, воспитательных воздействиях со стороны родителей, нарушениях развития и частичных задержках в работоспособности). Эти гипотезы целенаправленно верифицируются в процессе диагностирования.
В ходе углубления диагностики рекомендуется определение когнитивных и интеллектуальных предпосылок у ребенка (подростка) (выявление уровня общего умственного развития, проведение многомерного интеллектуального тестирования, оценка его частичной работоспособности). Следует также проводить наблюдения за тем, как ребенок взаимодействует с ближайшим окружением (интеракции по линии мать—ребенок, во время занятий, дома). Часто возникает необходимость в выявлении соматических заболеваний ребенка.
В процессе проведения диагностических мероприятий на первом плане стоит поведенческо -аналитическое обследование конкретных трудностей проблемного поведения и его обусловленности; дифференциально-диагностическое отнесение поведенческой проблемы в рамках той или иной системы классификации болезней для терапии играет скорее второстепенную роль.
Принципы интервенции
Независимо от вида нарушения и применяемых методов интервенции (классическое обусловливание, оперантное обусловливание, ситуативная терапия, ресурсноориентированная терапия, ориентация на компетентность, когнитивная терапия) существует ряд общезначимых принципов терапии детей и подростков.
Вовлечение в процесс терапии значимых лиц . Лечение детей младшего возраста, детей с отставанием в развитии невозможно без участия родителей, учителей и воспитателей. При этом должна ставиться задача как можно более целенаправленного изменения условий социального контекста ребенка (поведение родителей и других референтных лиц, рекомендации членам семьи, содействие развитию ребенка в дошкольном учреждении). Модификация окружающей среды может, к примеру, происходить в рамках тренинга котерапевтов , во время которого мать отстающего в развитии ребенка обучается повседневному поддерживанию речевого развития своего ребенка (в частности, в форме регулярных упражнений, стимулирования речевого прогресса, регистрации успехов в развитии).
Воздействию терапевта могут подвергаться установившийся в семье повседневный порядок или поведение воспитателей (например, при укладывании ребенка спать, манера постановки перед ребенком тех или иных задач). Проблемное поведение может исправляться и прямым контингентным стимулированием .
Во всех этих случаях терапевту необходимо знать, как протекают конкретные интеракции в «местных условиях», активно вовлекать родителей в процесс терапевтических мероприятий (в частности, путем информирования родителей об условиях, вызывающих проблемное поведение ребенка, представления референтным лицам точных инструкций, путем тренинга референтных лиц в рамках желательной интервенции). Кроме того, нужен регулярный обмен информацией и наблюдениями между терапевтом и референтными лицами во время интервенций. Не менее важно определить также операциональные критерии измерения проблемного поведения и результатов терапии (например, количество сказанных слов, количество тиков во второй половине дня).
Ориентация терапии на конкретные изменения поведения . Такой подход в целом соответствует модели поведенческой терапии, которая определяет нарушения в виде конкретных понятий («избыточная активность», «недостаточная активность», «недостаток компетентности», «нарушения саморегуляции», «дисфункциональная переработка стимулов»), считает возможным научение поведению в зависимости от контекста и, следовательно, оценивает успех терапии по тому, как протекает модификация поведения. Преследуя конкретные поведенческие цели (например, ребенок должен сначала работать 10, затем 15 и 25 минут на уроке без помех), поведенческая терапия обладает рядом преимуществ: налаживается более целенаправленное взаимодействие с конкретными учителями, это взаимодействие в большей степени поддается регулированию, а показатели поведения — контролю, отдельные трудности и проблемы подвергаются непосредственному и прямолинейному воздействию. Сотрудничество с определенным учителем, напротив, было бы затруднено при неясности целей терапии (расплывчатые взаимные ожидания, неопределенные формы интервенции, недостаточность критериев успешности терапии). Правда, ориентация на конкретные поведенческие цели может повлечь за собой общие проблемы принятия со стороны ребенка (например, «ребенка всегда необходимо рассматривать в его целостности»).
Проведение терапии в естественных условиях (родительский дом , детский сад , школа , интернат ). Терапевтические мероприятия достигают своей цели тогда, когда удается непосредственно и по возможности направленно воздействовать на изменение условий повседневной окружающей среды ребенка, которые вызывают и поддерживают проблемное поведение ребенка. Если, к примеру, четырехлетний ребенок страдает недержанием мочи днем, то устанавливается точное время, когда его ведут в туалет, кто это делает, как это происходит, как поощряются «успехи» в туалете и что делать, если пеленка опять окажется мокрой.
Подобные программы, осуществляемые в бытовых условиях непосредственно референтными взрослыми, используются также в случаях медлительности, провоцирующего поведения, задержек в развитии, тревожности и т.д. При этом большое значение имеет сотрудничество психолога с детским садом и школой. В этой области нередко можно наблюдать профессиональное соперничество (педагогики и психологии) и конкуренцию различных психотерапевтических направлений (психоанализ против поведенческой терапии). Весьма полезно ориентировать взаимодействие терапевтов и котерапевтов на конкретные, возможно, даже предварительные цели поведенческой терапии, договориться о проведении конкретных мероприятий и критериях оценки терапии.
Ориентация на развитие . Проблемы в поведении детей и подростков тесно связаны с ходом развития и его возрастными задачами. Отдельные нарушения (например, энурез, нарушения развития речи) прямо определяются как возрастные, т.е. считаются проблематичными только с определенного возраста. Другие нарушения проявляются лишь при переходе из одной экологической среды в другую, когда к ребенку предъявляются новые для него требования (например, при поступлении в детский сад). Этот факт сказывается на построении терапии, поскольку она всегда направлена на оптимизацию условий развития ребенка, например: на повышение воспитательной компетентности родителей, ослабление травмирующих стрессоров в семье, улучшение семейной коммуникации и, наконец, повышение компетентности самих детей. В связи с этим поведенческая терапия ориентирована на ресурсы развития и компетентность. Речь идет о том, чтобы не только уменьшить остроту проблемного поведения, но и в целом расчистить путь для более успешного развития ребенка.
Междисциплинарное сотрудничество психотерапевта с врачами , воспитателями , педагогами , физиотерапевтами , логопедами . Это сотрудничество начинается уже на стадии диагностики, особенно в случаях нарушения развития и благополучия.
В работе с этой категорией нарушений приходится выяснять медицинские аспекты, в частности причины нарушений сна, речевого развития, нарушений моторики, питания или выделительной функции (например, снятие энцефалограммы, проверка слуха, неврологическое обследование, исследование функций пищеварения и мочевого пузыря). Междисциплинарное взаимодействие требуется также и при проведении терапии, которая парциально протекает при участии учителей и воспитателей, а также требует координации различных методик лечения (например, физиотерапии, логопедии, медикаментозного лечения). Как правило, задача координации ложится на ответственного психотерапевта поведенческой терапии, который должен следить за достижением конкретных целей в поведении и стремиться к четкой дифференциации терапевтических мероприятий.
Все названные принципы сводятся к тому, чтобы терапия проводилась по возможности конкретно и эмпирически. Повседневное терапевтическое воздействие преобладает над обсуждением нарушения.
Эффективность
Вывод о том, что поведенческая терапия детей и подростков приносит положительные результаты, не нов. Однако в последнее время появляется все больше данных о разной эффективности отдельных методик. M.Dцpfner (1999) опубликовал обзорную статью, в которой делается заключение, что терапия и экстернальных, и интернальных нарушений дает как средние, так и высокие результаты (от 0,76 до 0,91).
Это подтверждают также данные метаанализов, проводимых, в частности, J.R.Weisz (1995), который обобщил 150 исследований в период с 1967 по 1993 г. Терапию проходили дети в возрасте от 2 до 18 лет, причем эффективность составила в среднем 0,71.
Согласно A.E.Kazdin и J.R.Weisz, хорошо зарекомендовали себя с точки зрения эффективности прежде всего следующие методики поведенческой терапии детей и подростков:
- когнитивная поведенческая терапия интроверсивных нарушений (страхи, фобии);
- научение (путем тренинга) навыкам преодоления депрессии у детей и подростков (например, обнаружение депрессивных схем, усвоение социальных навыков или тренировка прогрессивной мышечной релаксации, поощрение позитивного опыта, благотворно воздействующего на настроение клиента);
- тренинг когнитивного решения проблем при наличии экстернализированных нарушений (например, у агрессивных и оппозиционных детей);
- тренинг родителей, страдающих тем же типом нарушения;
- терапия асоциальных форм поведения путем привлечения социальной среды (семья, школа, сверстники, соседи и т.д.);
- семейно ориентированные интервенции при наличии трудностей в воспитании детей младшего возраста;
- интенсивная семейно ориентированная поведенческая терапия аутизма;
- специальные мероприятия в особых случаях, например при подготовке инвазивных вмешательств путем когнитивной модификации поведения.
Множество новых исследований подкрепляют вывод о высокой эффективности мероприятий поведенческой терапии детей и подростков; это относится как к контингентному менеджменту, так и к когнитивно-бихевиоральным техникам (например, самопредписаниям или когнитивной модификации поведения).
В отношении экспансивных нарушений (включая дефицит внимания, гиперактивные нарушения), по-видимому, особенно эффективны четко структурированные программы, направленные на реализацию в повседневных бытовых условиях и оптимизацию управления поведением проблемного ребенка со стороны родителей, учителей и т.д. (Pelham, Wheeler, Chronis, 1998). Нередко эти программы превосходят по своей эффективности методы когнитивной поведенческой терапии (Saile, 1996).
Гораздо труднее измерить эффективность интервенций при нарушениях развития.
С одной стороны, имеется множество отдельных исследований по терапии речевых расстройств, проблем с правописанием, симптомов аутизма и т.д., давших очень хорошие результаты. Более того, удается добиться прочных результатов в преодолении трудностей и нарушений частичной работоспособности в школе: дети, прошедшие соответствующий тренинг, стали значительно реже сталкиваться с проблемами в школе.
С другой стороны, приходится постоянно повторять курсы терапии таких нарушений, как аутизм, и подобных отклонений в развитии, чтобы избежать долгосрочных рецидивов.
Именно с аутистами возникают проблемы, зависящие от того, включались ли меры по содействию их развития в воспитательные программы. S.R.Forness и другие показали, что тренинг отдельных функций развития (включая стратегию развития памяти) оказывает весьма эффективное действие на клиентов, но только тогда, когда программы тренинга четко структурированны и проблемно ориентированны и когда терапевтические мероприятия постоянно адаптируются к успехам, которые делают в развитии дети.
(Лаут Г .В ., Брак У .Б ., Линдеркамп Ф . Коррекция поведения детей и подростков: Практическое руководство. I. Стратегия и методы / пер. с нем. В.Т.Алтухова; науч. ред. рус. текста А.Б.Холмогорова. — М. : Изд. центр «Академия», 2005. — С. 8—19.)
Есть несколько ведущих направлений. Наиболее успешной из них является поведенческая или бихевиоральная терапия. Главным отличием бихевиоральной психотерапии от других учений является изменение поведенческих навыков пациента, а не коррекция сознания или разрешение внутренних конфликтов.
Основные принципы бихевиоральной психотерапии
Основоположниками теории бихевиоризма были И.П. Павлов и В.М Бехтерев. Их труды использовались многими известными психотерапевтами всего мира. Бихевиоральная терапия с успехом применяется при лечении многих психических, психосоматических и чисто соматических заболеваний.
К основным принципам учения можно отнести: психотерапевты используют в своей работе техники и методы, эффективность которых была доказана экспериментально;
Психокоррекция начинается с решения проблемы, беспокоящей пациента в конкретный момент времени;
Поведенческая терапия не меняет внутренний мир человека. Воздействие на личность осуществляется в степени, необходимой для решения конкретной задачи;
Пациенту не навязывается представление о том, что является болезнью, нормой или отклонением. В ходе терапии вырабатывается наиболее оптимальная модель поведения для конкретного человека;
Психотерапевт играет ведущую роль в ходе лечения. Он задает вопросы пациенту и ставит перед ним задачи, при этом метод «выговаривания проблем» не используется вовсе.
Отличительной особенностью бихевиоральной терапии является то, что пациенту даются домашние задания. В ходе выполнения таких упражнений часто прибегают к помощи близких людей и членов семьи.
Бихевиоральная психотерапия, как отдельное направление, было выделено примерно в середине прошлого века. Это учение стремительно набирало популярность, так как позволяло достигать положительных результатов за два или три сеанса психотерапии.
Бихевиоральная терапия построена на идее о том, что некоторые виды расстройств психики связаны с неправильно сформированными поведенческими навыками. К таким нарушениям относятся фобии, поведенческие расстройства и различные зависимости, нарушения сна и приема пищи, трудности речевого развития у детей и другие проблемы, при которых можно выделить конкретный симптом для коррекции.
Лечение проводится в несколько этапов:
1. Анализ поведения. Этот этап наиболее длительный, иногда может продолжаться несколько недель. Психотерапевт всесторонне изучает особенности поведения пациента, чтобы составить наиболее оптимальную схему терапии.
2. Составление плана лечения. После того, как будут выявлены проблемы пациента, можно переходить к их коррекции. В случае, если было найдено несколько проблем, то их решение осуществляется последовательно.
3. Завершается терапия тогда, когда у пациента будут сформированы поведенческие навыки, позволяющие ему справляться с проблемой.
В процессе бихевиоральной терапии психотерапевт выступает в роли учителя, который помогает пациенту приобрести новые поведенческие навыки. При этом огромную роль играет мотивация человека. Пациент должен четко понимать смысл всех приемов и методов, используемых психотерапевтом. Это помогает правильно выполнять все задания и стимулирует на дальнейшие занятия.
Методы бихевиоральной терапии
В процессе коррекции поведения пациента психотерапевт использует различные способы, которые условно можно разделить на несколько больших групп:
Метод научения и усвоения позволяет научить человека правильному поведению в ходе наблюдения за образцом. В качестве такого образца могут выступать психотерапевт, его ассистенты, другие пациенты, если терапия является групповой. Также желаемому поведению можно учиться в ходе просмотра фильмов или чтения книг;
Метод отучивания построен на вызывании негативных эмоций или ощущений при проявлении отрицательного поведения;
Метод устранения позволяет отстранить неадекватное поведение. Данный метод успешно применяют при лечении различных фобий.
Довольно часто бихевиоральную терапию сочетают с когнитивной психокоррекцией (когнитивно-бихевиоральная психотерапия). Многие из методов поведенческой терапии широко используются в педагогике и менеджменте.
Цели поведенческой терапии состоят в том, чтобы помочь членам группы отказаться от неадаптивных форм поведения, обучить их новым навыкам и сформировать более эффективные поведенческие паттерны; при этом глобальные и широкие цели разбиваются на ряд более мелких и конкретных целей.
Базовые техники основаны на принципах научения и бихевиоральных принципах и направлены на достижение поведенческих изменений и когнитивную реструктуризацию. Они включают в себя систематическую десенсибилизацию, имплозивную терапию (методику наводнения), тренинг уверенности в себе, аверсивные техники, метод оперантного обусловливания, техники самопомощи, подкрепление, исследование поведения, инструктирование, моделирование, обратную связь и процедуры анализа и изменения процесса познания.
От членов группы ожидается активность, применение того, чему их обучают, в повседневных ситуациях и опробование новых форм поведения за пределами группы. Терапевт функционирует как эксперт в области модификации поведения; может быть директивным и часто выполняет функции учителя или тренера. Он сообщает информацию и обучает навыкам приспособления и методам модификации поведения, чтобы участники смогли самостоятельно практиковать их за пределами группы.
Число участников группы может колебаться от 3 до 20, она является открытой, поскольку ориентирована на формирование моделей адаптивного поведения и не требует учета динамики малой группы. Занятие начинается с разминки, включающей упражнения коммуникативной, поведенческой и эмоциональной направленности. Затем проводится групповая дискуссия для определения цели занятия. Из предложенных участниками ролевых ситуаций выбирается одна или две, наиболее значимые для всех участников группы. Ролевая ситуация разыгрывается участниками по очереди, после этого проводится групповая дискуссия с целью рефлексии эффективности участия членов группы в ролевой ситуации. Возможно повторение наиболее сложной ситуации и дискуссии.
Дисфункциональная личность не имеет навыков адекватного общения. Такая личность принимает за настоящее прошлые впечатления или фантазии о будущем, не может сличить их с реальной ситуацией и восприятием этой ситуации партнером по общению. В связи с этим широкое распространение получили группы коммуникативного тренинга.
Выделено пять основных групп коммуникативных умений:
1) визуально и физическое отзывчивое поведение, восприимчивость слушающего к сообщениям собеседника и конгруэнтность выражения;
2) умения побуждать другого к сообщению информации, включающие использование молчания, минимальное ободрение и выспрашивание;
3) умения сообщать информацию – самораскрытие, обратная связь и формулирование выводов;
4) умения использовать коммуникации для изменения поведения других лиц – оценка, требование и совет:
5) умения, связанные с решением общих проблем – приемы коммуникации и решения проблем, используемые для нахождения взаимно удовлетворяющих
решений.
Коммуникативная терапия по В. Сатир (1999) ориентирована на три вида оптимизирующих изменений: 1) в перцепции – восприятия себя и партнера; 2) в экспрессии – стиле выражения чувств и мыслей и 3) в поведении.
Сатир выделяет четыре принципа коммуникации:
1) партнерам следует говорить о своих мыслях и чувствах от первого лица;
2) следует точно выражать свои чувства;
3) вербальное и невербальное выражение чувств должны совпадать и
4) необходимо учитывать уровень понимания собеседника.
Терапевтический процесс включает 5 параметров:
1) самовыражение,
2) аутоидентификация и автономия,
3) функциональное лидерство вместо доминирования,
4) поиск причин разногласия и
5) изменение процессов совладания (копинга).
Ролевые игры широко используются как дополнительные элементы в рамках поведенческой и разговорной терапии, как дидактический метод (в школе и вузе, при супервизии и в балинт-группе). По содержанию ролевые игры могут быть спонтанные, тематически-центрированные, конфликт-центрированные, личностно-центрированные, развивающие уверенность в себе. Спонтанные игры возникают в группе, уже имеющий определенный опыт в проведении ролевого тренинга. Участники по собственной инициативе разыгрывают актуальную групповую ситуацию в соответствии со сложившейся социальной иерархией.
Тематически-центрированные игры посвящены определенным темам, важным для данного состава участников. Примерный перечень тем устанавливается в начале курса, при необходимости группа вносит в него коррективы. Выделяют тематические циклы: детство и фантазии; особенности характера, принципы, эмоции; интересы, мотивы и ситуации; межличностные отношения, секс и семья.
Конфликт-центрированные игры эффективны при проработке микросоциальных
конфликтов – например, между пациентами клиники и персоналом, учащимися и преподавателями, сотрудниками фирмы и администрацией и т.п.
Личностно-центрированные игры фокусируются на проблеме отдельного участника, например, семейном конфликте. Обмен ролями дает возможность ему лучше понять позиции значимых других лиц, а членам группы помогает пережить аналогичные собственные конфликты.
В групповой терапевтической ролевой игре выделяют следующие фазы:
1) круговая беседа (выявление тем и конфликтов);
2) переход к игре;
3) распределение ролей;
4) фаза игры;
5) ролевая обратная связь, т.е. рассказ о переживаниях;
6) вербальный анализ ролевой игры;
7) сообщение о понимании конфликтов;
8) проработка и апробация альтернативных способов переживания и поведения,
9) выход из роли и возвращение к реальной жизни.
Репетиция поведения представляет собой методику ролевого проигрывания жизненных ситуаций. Группа обычно начинает с легких ситуаций, актуальных для большинства участников, и постепенно переходит к все более сложным. Ключевыми компонентами методики являются моделирование, инструктаж и подкрепление. Моделирование – это формирование лучшего способа поведения каждого участника группы в его конкретной ситуации. Инструктаж включает советы, обратную связь и поддержку руководителя группы, который помогает участникам найти оптимальный выход из трудной ситуации. Подкрепление – это одобрение или неодобрение той или иной формы поведения участника всей группой или руководителем.
В каждом занятии можно выделить следующие этапы:
1) постановка задачи, т.е. определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренинге;
2) инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;
3) разыгрывание ситуации;
4) моделирование желательного поведения;
5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;
6) получение обратной связи – поведение активных участников разыгрываемой сцены в конце занятия обсуждают остальные участники группы;
7) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку.
Целью поведенческой терапии является коррекция неадекватных когниций. Главными задачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные. От пациента требуется безусловное принятие положения: «чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».
В группах рационально-эмоциональной поведенческой терапии (РЭПТ-группах) Альберта Эллиса (1997, 1999, 2002) большое значение придается выделению и когнитивной реконструкции иррациональных мыслей. Наиболее важные из них – это убеждение в том, что человеку необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентен во всем и всегда добиваться любых целей.
Цель РЭПТ – дать понять членам группы, что они сами ответственны за свое заболевание или трудности, помочь им выявить процесс самоограничения, который поддерживает их расстройство, и отказаться от него. Важно также помочь участникам отказаться от иррациональных и пораженческих взглядов на свою жизнь и заменить их более рациональными и толерантными.
Чтобы научиться различать «мне было бы лучше» от «я должен», используется рациональная ролевая игра. Применяется моделирование, чтобы участники научились принимать различные идеи. Юмор помогает довести до абсурда иррациональные мысли. Безусловное принятие показывает членам группы, что терапевт принимает их со всеми их особенностями, что повышает и самопринятие участников. Энергичное оспаривание терапевтом иррациональных убеждений заставляет участников заменить некоторые абсурдные идеи на более разумные. Чтобы члены группы убедились в своем преувеличенном страхе перед рискованным поведением, поощряются откровенные высказывания друг о друге, разговоры на интимные темы, признания в «постыдных» мыслях и желаниях, объятия.
Эллис вывел широко известную формулу поведения «ABCDE», где А – antecedents (что предшествовало поведению), В – behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С – consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D – дискуссия, Е – эффект.
Например, отвергнутый (А) любовник дополнительно к рациональному (В) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание». Терапевт показывает ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В. На этапе D иррациональные убеждения пациента подвергаются сомнению: «Действительно ли отвержение является катастрофой? Как оно может уменьшить мою значимость? Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине? Почему я обязан был еще больше стараться? По какому закону меня можно осудить за случившееся?» На этапе Е
иррациональные мысли заменяются рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».
Терапевт помогает членам группы противостоять алогичным формам мышления и определить, как они связаны с саморазрушительным поведением. Он информирует, объясняет, убеждает и обучает рациональному мышлению. Терапевт применяет широкий спектр поведенческих техник, таких как домашняя работа, исследование повеения, ролевая игра и тренинг уверенности в себе. При этом он ожидает от членов группы постоянного применения приобретенных когнитивных навыков. Терапевт структурирует групповой процесс таким образом, чтобы члены группы столкнулись с необходимостью конструктивных изменений.
Эллис (1997, с. 208) описывает функции терапевта следующим образом: «Мои вмешательства в межличностное взаимодействие в группе заключаются в том, что я комментирую, как члены группы реагируют друг на друга; отмечаю, что они не высказываются и не общаются с другими членами группы; отмечаю их доброжелательные или агрессивные реакции друг на друга, приветствуя первые и спрашивая о причинах последних; предлагаю им упражнения на развитие отношений в группе; лично говорю с отдельными участниками и что особенно важно, напоминаю им, что взаимодействие в группе может указывать на то, как они сами себя саботируют в своих отношениях вне группы, и предлагаю им небольшой внутригрупповой тренинг умений, который может им помочь улучшить отношения с людьми вне группы».
В тренинговой группе не прибегают к интерпретациям, игнорируют переносы и не анализируют сопротивление. При отказе участников делать упражнение или включиться в обсуждение руководитель предлагает ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения откладываются до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, необходимо предложить ей несколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и т.п. негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.
Членам группы предлагают вести дневник, в котором они осуждают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий и затем предлагают группе вместе поработать над ними. Домашние задания тщательно индивидуализируют с учетом текущих возможностей человека и особенностей его окружения. Так, готовность к неудачам тренируют с помощью следующих домашних заданий: воображать себя в ситуациях неудачи, попытаться назначить свидание, плохо выступить перед публикой, решиться на какой-то большой риск. Для отказа от завышенных ожиданий
участникам предлагают вообразить себя в ситуации лишения и справиться со своей обидой, побыть в трудных обстоятельствах и принять их, выполнить трудную задачу, позволить себе какое-то удовольствие только после выполнения малоприятной, но необходимой работы. Для преодоления чувства стыда члены группы надевают туфли разного цвета, просят посмотреть костюм-тройку в кондитерской, громко поют в общественном месте, спрашивают, как попасть на улицу, на которой в это время находятся.
При проведении РЭПТ в форме марафона первые несколько часов члены группы выполняют упражнения, направленные на то, чтобы они сблизились, шли на риск, делились самыми болезненными и «постыдными» переживаниями, испытывали сильные чувства. Когда у участников снижается уровень психологической защиты, начинается анализ эмоциональных проблем, который завершается осознанием и коррекцией неадаптивных когниций. Заключительные часы марафона посвящаются обсуждению впечатлений друг о друге в технике «горячего стула», самораскрытию аутсайдеров и выработкой домашних заданий. Через 6–10 недель группа собирается на контрольную 4-часовую сессию, на которой участники рассказывают, что они вынесли из марафона, как справились с домашними заданиями и какие изменения произошли в их жизни.
А. Бек (2003) разработал методику краткосрочной групповой когнитивной терапии больных непсихотической депрессией. Включение депрессивного больного в психотерапевтическую группу способствует возникновению у него чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности его заболевания. Уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов.
Курс рассчитан обычно на 25–20 сессий в течение около 12 недель. Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Главными задачами при этом становится осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные.
В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В начале работы с группой или новым пациентом уточняются терапевтические ожидания, зачастую негативные. Одинаковая направленность когнитивных искажений становится темой обсуждения. Также в начале работы выясняются аспекты проблем пациентов, связанные с депрессией. Терапевт комментирует примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории и вкратце рассказывает о методах психотерапии.
Когнитивные техники, корригирующие иррациональные мыли и установки пациентов, вводятся только после повышения общего уровня активности больных. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Больные с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Важно проверять на сессиях, как пациенты справляются
со своими заданиями и давать новые задания только после их успешного выполнения. Терапевту приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на свои личные проблемы, оскорбления одними членами группы других, формирование подгрупп, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад против другого участника следует перефразировать таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой.
Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.
Бек выделяет четыре базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов:
1) астения (необходимо поощрение к действию);
2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);
3) 3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+» и «-»);
4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).
Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных. 1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список. 2. Терапия мастерства и удовольствия.
В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п. Используются также следующие методы.
- Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.
- Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.
- Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.
- Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й – возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й – их сознательную коррекцию. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адаптивные мысли.
- Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.
- Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.
Французскому философу Паскалю (1623-1668) принадлежит изречение: «Привычка - вторая натура, которая разрушает первую». Однако есть не только добрые, но и плохие привычки. Поведенческая терапия направлена и на те, и на другие, и пользуется при этом методами усвоения и устранения.
Поведенческую терапию в узком понимании основали в 20-х годах XX ст. ученики Джона Уотсона (1878-1958), основателя бихевиоризма (теории поведения). Они помогали детям побороть боязнь животных путем обусловливания и научения .
С того времени поведенческая терапия стала одним из наиболее распространенных психотерапевтических направлений. Она повторила тот же процесс развития, который наблюдался и в других школах терапии - следующие после основателей поколения изменяли первоначальную теорию часто до неузнаваемости, поэтому сегодня уже есть «необихевиористкая терапия», которая не имеет единого названия. Этим часто номинальным изменениям противопоставляют несколько стандартных методов, которые, как и раньше, активно используются и развиваются (хотя часто и в новых формах).
Сегодня поведенческая терапия - это группа психотерапевтических методов, которые базируются на теориях научения (по И.П. Павлову и Д. Уотсону). Ее основой служат классическое обусловливание, оперантное обусловливание, имитационное научение и когнитивная теория научения. Основной прием данной терапии - постепенная тренировка целевого поведения. Отдельными шагами является конкретный анализ поведения, определение учебных этапов, проведение научения малыми шагами, тренировка нового поведения, этапы самоконтроля, удобные закрепляющие занятия (для повторения после завершения терапии с целью актуализации изученного). Многочисленные методы поведенческой терапии можно поделить на несколько основных групп.
Методы усвоения и научения. Постулат воспитания, согласно которому можно учить и учиться правильному поведению, систематически используют в поведенческой терапии. К важнейшим процессам принадлежит научение по образцу . Методы усвоения ориентируются преимущественно на оперантное обусловливание (Б. Скиннер) и строят желательное поведение. Важный метод - имитационное научение (А. Бандура). В «заместительном научении» систематически подражают образцу - или человеку (напр., помощнику терапевта), символу (напр., фигурке в игре у куклы), или же это происходит «скрыто», т.е. в воображении согласно обсужденной модели. Т.е. можно побуждать к наследованию путем соучастия (женщина-ассистент по правую сторону от терапевта, который стоит посредине, демонстрирует пациенту разучиваемое поведение), символически (напр., демонстрируя фильм) или скрыто (в т.ч. мысленно предусматривая действие (англ. shadowing).
В работе с детьми для достижения желательного поведения используют непосредственные подкрепляющие стимулы, например конфеты (англ. token-economy). У взрослых этой цели служат жетонная система вознаграждений, а также привилегии. Промптинг (от англ. prompting «поддержка со стороны терапевта, который подает пример») в случае успеха постепенно уменьшается (англ. fading).
Методы отучивания. В «Одиссее» Гомера Одиссей по совету волшебницы Цирцеи приказывает привязать себя к мачте корабля, чтобы не подвергнуться обольстительному пению сирен. Своим спутникам он залепляет уши воском. При явном поведении избежания поведенческая терапия хотя и ослабляет влияние, однако проводятся изменения, которые увеличивают вероятность успеха. К отрицательному поведению, например, злоупотреблению алкоголем, подключают аверсивний раздражитель, например запах, который вызывает рвоту.
С помощью аппарата для лечения энуреза удается прекратить ночное недержание мочи - при появлении капель мочи сразу срабатывает механизм пробуждения пациента.
Методы устранения должны отстранять неадекватное поведение. Один из основных методов - систематическая десенсибилизация (по Д. Вольпе) для разложения невротической реакции страха с помощью трех шагов: тренировки глубокого мышечного расслабления, составления списка страхов, чередование расслабления и раздражения из списка страхов в нарастающей последовательности.
Методы конфронтации используют форсированные контакты с пусковыми стимулами страха относительно центральных или периферических фобий при психических расстройствах. Основной метод - флудинг (штурм раздражителями с использованием твердых приемов; Й. Маркс). При этом клиента подвергают интенсивному или непосредственному (англ. flooding-in-vivo) мысленному (англ. flooding-in-imagination) влиянию стимулов страха.
Методы когнитивной терапии используют в тренировке когнитивного научения. Основной метод - рационально-эмоциональная поведенческая терапия (А. Эллис) . На начальном этапе устанавливают нерациональные мысли (напр., чрезмерные ожидания относительно других людей), потом выясняют причины всей этой нерациональной «системы убеждений» (англ. belief-system) и после определения цели происходит приближение к ней.
